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四川大学华西医院内分泌代谢科李舍予副教授团队:新诊断2型糖尿病患者长期血糖波动(糖化血红蛋白变异)提示预后

四川大学华西医院内分泌科李舍予副教授团队于2019年11月在糖尿病领域顶级杂志“Diabetes Care”(影响因子:15.270)提前刊出文章“Visit-to-visit HbA1c variability is associated with cardiovascular disease and microvascular complications in patients with newly diagnosed type 2 diabetes”(长按下方二维码即可阅读全文)。



糖化血红蛋白(HbA1c)反映了近3个月来血糖控制的总体水平,是现阶段糖尿病管理中最重要的中间指标之一。目前国内外大多数临床指南均强调HbA1c达标作为糖尿病降糖治疗的核心。然而,临床实践中单纯的HbA1c达标并不能完全解释2型糖尿病大血管和微血管并发症的发生,大量患者在HbA1c达标后仍然面临多种并发症的风险。我们在临床实践中注意到,2型糖尿病患者在长期随访过程中血糖如出现反复且大幅的波动,往往提示预后不佳。以往虽然也有部分研究利用糖尿病患者多次测量的HbA1c或空腹血糖水平的标准差(SD)或变异系数(CV)值评估上述长期血糖波动,这些指标虽然能够从统计学上显示样本的离散趋势,但在临床实践中却难于计算与解释。



本研究中,研究者在前人研究的基础上,使用了糖化血红蛋白变异度评分(HVS)评估长期血糖波动。HVS即HbA1c大幅波动(定义为相邻向此HbA1c差值>0.5%)占HbA1c复诊次数的百分比。比如一个患者在基线HbA1c后(不含)测过5次HbA1c,而这5次HbA1c中有3次相对前一次变化幅度的绝对值超过0.5%,则考虑该患者的HVS评分为3÷5×100=60。我们进一步利用英国苏格兰Tayside和Fife地区的电子病历数据库,纳入了约2万名新诊断2型糖尿病患者,并发现其中HVS>60分的患者在校正了多种基线危险因素后,其全因死亡、心血管死亡、主要心血管事件(MACE)、冠心病、缺血性卒中、心衰、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病足溃疡、新发慢性肾脏疾病等事件风险均显著升高,而HVS在40~60分的患者多个上述终点也会有所升高。进一步校正了平均HbA1c水平后,上述结果仍稳定。而如果将计算HbA1c变异度的时间窗限定在糖尿病诊断的最初3个月,结果仍然具有相同的趋势,提示这种长期血糖波动与远期并发症的联系,在2型糖尿病诊断之初即已发生。


本研究结果提示,临床医生在进行糖尿病患者的血糖管理时,应注意HbA1c达标可能并不是唯一需要关注的糖尿病治疗目标。而对于那些长期血糖波动过较大(特别是HVS>60)的患者,应时刻警醒他们正在暴露于更高的心血管及微血管并发症风险中。当然,本研究并不能得到HbA1c变异度与糖尿病并发症因果关系的结论。因此,能不能通过降低HbA1c变异度减少2型糖尿病的心血管疾病和微血管并发症尚需要进一步的临床研究进行验证。如何正确认识HbA1c、HbA1c达标和HbA1c变异度,可能是未来2型糖尿病研究领域的重要议题。




专家点评


陈莉明教授:该研究基于苏格兰Tayside和Fife队列,采用回顾性分析方法探讨了新诊2型糖尿病人访视间糖化血红蛋白(HbA1c)的变异性与心血管事件和微血管并发症的关系。众所周知,定期检测HbA1c水平是评估血糖控制的经典方法,但HbA1c仅反映既往2~3个月的平均血糖水平,其本身存在一定的局限性,无法反映血糖波动的情况。既往研究采用标准差(SD)或变异系数(CV)评价HbA1c的变异性,但SD和CV反映了HbA1c在个体中的离散趋势,作为统计学参数的临床意义深入应用。李舍予副教授团队成功引入糖化血红蛋白变异性评分(HVS)这一新参数,采用Cox比例危险模型评估了HVS和患者全因死亡、心血管死亡、缺血性卒中在内的10项糖尿病大微血管病变转归之间的相关性,首次证实HVS升高与全因死亡、心血管事件和糖尿病微血管并发症的风险增加相关,且独立于糖化血红蛋白升高水平。该研究基于苏格兰队列的真实数据,其结果可以直接转化为临床实践,临床医生可以回顾患者个人的HbA1c情况,那些60%的测量值变化为0.5%的患者视为处于高危状态,这对临床工作极具指导价值。


陈莉明,博士,博士生导师,国务院特贴专家,海河学者,天津市高校领军人才。天津医科大学朱宪彝纪念(代谢病)医院院长,兼任中华糖尿病学会副主任委员,中国微循环学会糖尿病与微循环学会副主任委员,天津糖尿病学会主任委员,国家自然科学基金评审人。Diabetes Metabolism Research and reviews、《中华内分泌代谢杂志》《中华糖尿病杂志》、《中华临床营养杂志》、《国际内分泌与代谢病杂志》编委。


专家点评


周健教授:近年来有研究发现,血糖波动对糖尿病患者出现并发症甚至死亡的预测可能更具意义。我们常用糖化血红蛋白变异度来反映患者的长期血糖波动情况,近期,四川大学华西医院李舍予副教授团队在糖尿病领域顶级杂志Diabetes Care上发文,通过电子病例系统数据库的研究发现,在新诊断2型糖尿病患者中,明确了糖化血红蛋白变异度与心血管疾病和微血管并发症之间的相关性。糖化血红蛋白变异度大的患者,其全因死亡、大血管及微血管并发症的风险显著升高。这也就在临床上提示我们,相比于血糖持续处于高水平的患者,那些长期血糖波动很大,经常容易出现低血糖的患者预后更差。换而言之,对于高血糖患者的治疗策略,应遵循稳步降糖的原则,更有利于患者的预后。该研究结果在临床上具有一定的意义,指导临床内分泌代谢医师在关注患者每次糖化血红蛋白检测值的同时,也应该关注一个时间段内糖化血红蛋白的变化情况。该研究采用了英国苏格兰地区的电子病历系统数据,该系统变量丰富,能够依托该系统很好地建立队列进行研究,我国糖尿病患者基数十分庞大,也拥有数据变量丰富的电子病历系统,该研究也为临床医师们如何利用电子病历系统进行科学研究提供了思路,具有很高的参考价值。