引用本文: 陈强, 张洁, 林志敏, 桑岭, 黎毅敏, 刘晓青, 徐远达. 心肺复苏并发冠状动脉破裂及迟发性肝破裂一例并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(3): 209-214. doi: 10.7507/1671-6205.202007081 复制
心肺复苏(CPR)是对心脏、呼吸骤停患者的挽救性治疗。CPR 相关的胸部损伤比腹部损伤常见,但需要干预的严重腹部损伤则十分罕见[1]。现报道 1 例我科收治的肺癌术后 13 h 出现心跳骤停(低钾血症为诱因),行 2 h CPR 后恢复自主心律,期间先后出现冠状动脉破裂及肝破裂的患者,同时进行相关文献复习,以期望加深临床医师对这一类疾病的认识并提高诊治水平。
1 临床资料
患者,女,66 岁,因“发现肺占位性病变半个月余”于 2018 年 12 月 13 日入住我院,外院胸部增强 CT:左肺上叶舌段周围型肺癌。否认“高血压、糖尿病”等慢性疾病史。全身 PET-CT:双侧肺门、纵隔未见高代谢淋巴结转移征象。纤维支气管镜肺活检病理:肺腺癌。冠状动脉 CT:① 左前降支中远段心肌桥形成,局部未见明确狭窄;② 右冠优势型。12 月 27 日全麻下行电视辅助胸腔镜手术:胸腔粘连松解+左上肺叶切除+肺门/纵隔淋巴结清扫术,术中所见:左胸内粘连,左上肺舌段一肿物,大小约 3 cm×2.5 cm,质韧偏软,胸膜凹陷征阳性,肺门及纵隔可见多组淋巴结,壁层胸膜及膈肌未见结节。术程顺利,术后安返病房,术后胸部 X 线示左上肺术后改变,左剩余肺大部分膨胀,见多发斑片状模糊影(图 1a)。

a. 术后当晚:左上肺术后改变,左剩余肺大部分膨胀,见多发斑片状模糊影。b. CPR 抢救时:对比 a 图,两中上纵隔明显增宽,密度增高。心影饱满,两心缘模糊。
术后第 1 天,患者 6:41 在床上坐位刷牙后突发心律失常,心率 54~134 次/min,律不齐,意识不清,对光反射消失,压眶无反应,无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)逐渐测不出,予胸外按压,建立人工气道;7:20 转入重症加强治疗病房(ICU)。入科查体:神志昏迷,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分(E1VTM1),双侧瞳孔 5 mm,对光反射消失。经口气管插管,球囊辅助通气,持续胸外按压,心率 135~145 次/min,SpO2 测不出,无创血压 56/43 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。持续胸外心脏按压及升压药维持下,8:13 心率降至 50 次/min,予静脉推注肾上腺素 1 mg,心率可上升至 120~130 次/min,有创血压 80~100/20~35 mm Hg;心电图检查:ST 段压低,快速血气分析:代谢性酸中毒(pH 7.22,氧分压 295 mm Hg,二氧化碳分压 27 mm Hg,碳酸氢根浓度 10.8 mmol/L)。予静脉滴注碳酸氢钠注射液,但反复出现心率减慢、血压降低至测不出,需持续胸外按压及反复肾上腺素推注;8:30 床边胸部 X 线片:两中上纵隔明显增宽,性质待定(纵隔积液?血肿?)(图 1b)。8:50 床旁超声:右胸大量积液,左胸少量积液,右心未见增大,左心稍细小,未见心包积液。同时伴有血红蛋白的急剧下降:术后 110 g/L,入 ICU 时 94 g/L,9:00 复查 46 g/L。超声和心电图表现均不支持急性肺栓塞和心肌梗死,考虑失血性休克,胸腔内出血可能。予右侧胸腔闭式引流,引流出大量血性胸腔积液;重新建立股静脉通路,因需要大量快速输血(红细胞 8 个单位,新鲜冰冻血浆 750 mL)、补液(复方氯化钠注射液 2500 mL),补碱(5% 碳酸氢钠注射液 750 mL),反复推注及泵入肾上腺素(先后分次静脉推注肾上腺素 19 mg,总共泵入肾上腺素 18 mg),才能维持有创血压 80~100/20~35 mm Hg;同时 2 h 内血红蛋白明显降低,结合胸部 X 线片及超声考虑存在胸腔内器官活动性大出血可能。
9:04 予床边行开胸探查术;术中见胸骨及肋骨多发断裂,双侧胸腔均有血性积液。探查左、右侧心包,可见左冠状动脉前降支破损口,使用 5-0 Prolene 线连续缝合止血;同时予胸腔内心脏按压,心率 120~130 次/min,有创血压 120~130/60~70 mm Hg[去甲肾上腺素:0.5 μg/(kg·min),肾上腺素:0.15 μg/(kg·min)],神志深昏迷,双侧瞳孔等圆等大,直径 3.5 mm,对光反射迟钝;9:50 予转入手术室,行正中劈开胸腔探查+胸腔止血术。术中探查右侧胸腔、上腔静脉、心包内、左侧胸腔内肺门处、下肺韧带、清扫淋巴结处等部位,均未见明显活动性出血。
术后立即复查 CT:肝脾周围、胆囊窝、右侧结肠旁沟可见液性低密度影,不排除肝破裂可能(图 2)。15:45 再次转回 ICU:麻醉未醒,眼角有小抽搐,予咪达唑仑,丙戊酸钠、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等药物,有创血压:120~130/60~70 mm Hg[去甲肾上腺素从 0.4 μg/(kg·min)逐渐下降至 0.25 μg/(kg·min)]。入科急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分 47 分,序贯器官衰竭评分 17 分。复查肾功能提示血肌酐进行性升高伴无尿,考虑急性肾损伤,予持续肾替代治疗(CRRT),枸橼酸抗凝。转入诊断:① 低钾血症,恶性心律失常?;② 心跳骤停,心肺复苏术;③ 缺血缺氧性脑病;④ 左冠状动脉前降支破裂出血;⑤ 失血性休克;⑥ 创伤性凝血病;⑦ 急性肾损伤;⑧ 肝破裂?;⑨ 左上肺腺癌根治术;⑩ 左冠状动脉前降支破裂修补术;⑪ VATS 辅助正中劈开胸腔探查+胸腔止血术。治疗方案:稳定内环境,保护心肺脑肾等重要器官功能。

a. 脑实质密度未见异常,未见异常密度影及占位病。b. 右肺膨胀良好,左剩余肺大部分膨胀;两侧胸腔可见积液积气,左侧为著;左剩余肺及右肺见多发条片状模糊影,两下肺局部压迫性实变、不张。c. 纵隔见多发积气影,未见肿大淋巴结。d. 肝 S3/4 见一囊状低密度影。肝脾周围、胆囊窝、右侧结肠旁沟可见液性低密度影。
患者胸腔止血术后第 11 天,CRRT 治疗抗凝方案,从局部枸橼酸抗凝改为低分子肝素抗凝后出现血压下降,当天血红蛋白从 81 g/L 下降到 43 g/L,考虑失血性休克,行腹部超声检查提示:左肝轮廓清,形态规则,肝实质回声均匀,S6 见暗区,约 18 mm×16 mm,边界清,形态规则,后方回声稍增强;右肝轮廓欠清,内见大片状不均质高回声区,边界不清,形态不规则,内部可见多个暗区,肝周见液性暗区,深度约 30 mm,肝内管系结构欠清。腹腔见液性暗区,分布于肝周、肝包膜下、肠间隙及盆腔,最大暗区位于盆腔,深度为 69 mm。同时超声引导下于左下腹行诊断性腹腔穿刺术,抽出暗红色不凝血 2 mL。考虑肝脏破裂出血,予药物止血,输红细胞、新鲜冰冻血浆等治疗,第 2 天复查肝脏 CT(图 3a、b),所见与超声检查结果类似。考虑到病情危重,手术风险大,肝脏凝血功能差,出血风险极高,故继续保守治疗。期间腹部超声:盆腔积液最深达 115 mm。7 d 后,放置腹腔引流管,3 d 内共引流出 1450 mL 暗红色积液。20 d 后复查腹部 CT:肝实质出血基本吸收(图 3c)。

a. CPR 后第 6 天,肝密度正常,各叶比例正常。b. CPR 后第 12 天,肝右后叶形态饱满,可见大片状异常密度影,密度不均,呈高低混杂密度,CT 值约 28~52 Hu 不等;肝包膜下积液较前增多,肝下缘至右侧结肠旁沟见条片状稍高密度影延续至盆腔(平扫 CT 值约 50 Hu);增强后未见明显强化。c. CPR 后第 32 天,肝右后叶形态饱满,原大片状异常密度影现未见明确显示;肝包膜下积液较前减少,肝下缘至右侧结肠旁沟条片状稍高密度影现未见显示。
患者 CPR 后意识状态呈深昏迷,且伴有阵发性抽搐,考虑缺血缺氧性脑病、症状性癫痫,先后给与奥卡西平、托吡酯、苯巴比妥等联合控制癫痫,并予康复治疗;神志逐渐转为浅昏迷,嗜睡、睁眼昏迷;呼吸机支持力度逐渐下调,1 个月后予气管切开;1.5 个月后,可以间断试停机 2 h,每日 3 次,停机期间予文丘里面罩氧疗;2 个月后,转下级专科医院继续康复治疗,转出时 GCS 9 分,间断有肢体抽搐。双肺呼吸音粗,左肺闻及散在痰鸣音。心率 100 次/min,心律齐,心音正常。腹软,肠鸣音正常。四肢凹陷性水肿,以双上肢及右下肢明显。转出前复查头颅、胸部、腹部 CT(图 4),显示肝右后叶形态饱满,肝包膜下积液较前基本吸收。

a. 两侧基底节区可见小斑片状低密度影,边界清。余脑实质未见异常密度影及占位病变。脑室对称性稍扩张,脑池及脑沟增宽、加深。b、c. 左剩余肺较前膨胀,左侧胸腔积液较前减少;左剩余肺受压实变较前改善。右侧胸腔少量积液较前稍增多。d. 肝右后叶形态饱满,肝包膜下积液较前基本吸收。
患者后继续予高压氧治疗,脑功能康复,间断呼吸机辅助通气等治疗,期间可呼唤睁眼,转至普通病房(约半个月),白天吸氧,夜间呼吸机辅助通气;但最后因为尿路感染继发多器官功能衰竭,再次入住外院 ICU,于 2019 年 11 月死于多器官功能衰竭。
2 文献复习
2.1 文献检索
文献检索纳入标准:人群中,心肺复苏相关的冠状动脉破裂或肝破裂;排除标准:非心肺复苏导致的冠状动脉破裂或者肝破裂,动物实验以及 CPR 模型相关的心肺复苏并发症研究。检索截止时间 2020 年 5 月。在中国知网和万方数据库,以“心肺复苏”+“冠状动脉破裂”+“肝破裂”为检索词,未检索到文献;以“心肺复苏”+“冠状动脉破裂”为检索词,共检索到文献 14 篇,未符合标准,予剔除;以“心肺复苏”+“肝破裂”为检索词,共检索到文献 7 篇,符合 1 篇[2]。在 Pubmed 数据库,以“cardiopulmonary resuscitation” and “coronary artery lesions” and “liver lacerations”为检索词,未检索到文献;以“cardiopulmonary resuscitation” and “coronary artery lesions”为检索词,共检索到 43 篇文献,经过筛选后,有 1 篇文献符合[3];以“cardiopulmonary resuscitation” and “liver lacerations”为检索词,共检索到 33 篇文献,经文献阅读除外动物实验以及资料不详和重复病例,最终纳入文献 13 篇[3-15]。
2.2 临床情况分析
一项对 105 例 CPR 相关的直接心脏损伤患者的尸体解剖回顾性研究,研究方法是通过对冠状动脉注射入彩色钡明胶块[3]。该项研究包括男性患者 83 例,女性患者 22 例,其中 63 例在医院死亡。80 例(76%)患者在死亡前接受 CPR。在 CPR 患者中,35 例(44%)发现有冠状动脉和或希氏束的直接钝性损伤。这些结构改变的特点:肋骨骨折且合并冠状动脉血管壁的破裂,希氏束支配区域的心肌出血。老年女性在这些区域的损伤发生率高于男性。院内或院外 CPR 以及 CPR 持续时间,与这些损伤关系不大。然而这些损伤会影响复苏效果以及最终预后。
14 篇 CPR 导致的肝破裂文献中,共 34 例患者,存活 10 例,死亡 24 例,病死率 70.6%。仅两例是机械 CPR,其余均为徒手 CPR。男性患者 15 例,年龄中位数 58(47,74)岁。其中,存活 5 例,年龄中位数 45(32,63)岁;死亡 10 例,年龄中位数 65(53,75)岁。女性患者 19 例,年龄中位数 35(29,57)岁。其中,存活 5 例,年龄中位数 29(23,59)岁;死亡 14 例,年龄中位数 36(32,58)岁。女性患者中有 5 例为孕妇,年龄中位数 34(33,40)岁,仅有 1 例 24 岁孕妇存活。心跳骤停原因:急性肺栓塞 9 例(仅 1 例存活),急性心肌梗死 10 例(仅 2 例存活),地西泮中毒、盐酸美希律中毒、可卡因中毒各 1 例(均存活),急性心肌炎、心脏病、心律失常、溺水各 1 例(均死亡),大出血、心包穿刺术各 1 例(均存活)。
文献共提供了 15 例患者心跳骤停时间,中位数 10(5,24)min;7 例患者 CPR 时间,中位数 25(1,60)min;11 例患者 CPR 后肝破裂时间,立即至 2 d;14 例患者肝破裂到死亡的时间,立即至 30 d。CPR 后立即发现肝破裂 6 例(2 例存活),第 1 天出现 1 例(存活),第 2 天出现 4 例(2 例存活);记录了肝破裂到死亡时间的 14 例患者中,1 d 内死亡 10 例,第 3、4、12、30 天各死亡 1 例。肝破裂部位:右肝 10 例、左肝 16 例、肝血肿及多发肝破裂各 1 例、未描述部位 6 例。肝破裂范围:4 例裂伤,长度 2~5 cm;2 例为大范围裂伤。文献提供了 7 例患者的出血量,出血量中位数 2000(700,4000)mL,最多达 4200 mL。文献描述了 15 例患者肝破裂程度,不严重 2 例(均死亡),危及生命 7 例(其中 1 例住院时间 24 d,最后存活),严重 6 例(存活 1 例)。9 例患者是通过超声诊断为肝破裂,4 例为 CT,3 例为超声联合 CT,2 例为外科手术中确诊。治疗方法:保守治疗 2 例(1 例存活),肝动脉栓塞 5 例(3 例存活),手术治疗 6 例(2 例存活)。
3 讨论
本例老年女性肺癌患者,术后因低钾血症诱发恶性心律失常,心源性休克,行长时间 CPR;CPR 过程中合并失血性、梗阻性休克,通过床边胸片、超声以及开胸探查术确诊为冠状动脉破裂出血,缝合破裂血管后,循环逐渐稳定;在 ICU 救治过程中,再次出现失血性休克,经超声及 CT 确诊为迟发性肝破裂出血,经过保守治疗,肝出血全部吸收。
CPR 是心跳呼吸骤停患者的挽救性治疗,及时正确的实施可以挽救患者生命。胸外按压的作用是保证心脑等重要器官氧和能量供应。然而,很多研究均提示 CPR 可以导致胸腹部器官损伤。CPR 相关的损伤可以增加已经恢复自主呼吸患者的病死率。一项对 CPR 后并发症的尸体解剖研究发现:大约有不到 0.5% 患者存在与 CPR 相关的致命性并发症[16-17]。
胸外按压的常见并发症:肋骨、胸骨骨折。威胁生命的并发症:心脏挫伤、血胸、肝脾裂伤、胃肠穿孔等腹腔器官损伤,其中肝、脾裂伤属于不常见并发症[6]。
不少文献报道 CPR 导致的肋骨骨折会损伤冠状动脉[18],但是此类报道,绝大部分都是从尸体解剖获得的病理学数据,具有说服力;另一方面也提示 CPR 一旦合并冠状动脉破裂出血,病死率极高。
冠状动脉破裂出血,一方面会导致冠状动脉支配区域心肌缺血、梗死,进而导致心源性休克;另一方面,大出血导致失血性休克,并且心包填塞引起梗阻性休克;上述并发症在 CPR 患者中出现时,如果不能及时被发现并有效治疗,将会增加病死率。这或许能部分解释在文献检索中,CPR 成功患者中,冠状动脉破裂出血报道例数不多,但是在 CPR 失败的尸体解剖中,却有一部分合并心脏大血管的损伤[19],甚至有发现无胸骨、肋骨骨折,无基础心脏病而 CPR 导致心脏破裂的病例报道[20]。
本例患者冠状动脉血管特点:右冠优势型,左前降支中远段心肌桥形成,局部未见明确狭窄;从发现胸腔内大出血、失血性休克到开胸探查术,缝补修复破裂冠状动脉的前降支,在 1 h 之内完成。因此对 CPR 过程中合并血管破裂导致的失血性休克患者,及时发现责任血管,并给予外科修复,可能可以提高 CPR 成功率。与已发表文献对比,像本文描述的,CPR 过程中在床旁发现患者存在血胸,失血性休克,并及时行开胸手术,缝补修复破裂冠状动脉并成功止血的,目前尚无其他临床报道。
既往 14 年的研究得出,2558 例心跳骤停的 CPR 患者中,发现 15 例(0.6%)出现严重的肝损伤:包括破裂、裂伤、出血、血肿[4]。705 例 CPR 失败的尸检中发现,肝损伤的发生率约 2.1%。尸体解剖中肝损伤的发生率高,反映患者内脏损伤的真实情况,也提示部分损伤在临床上并不严重[5]。
CPR 相关肝损伤的发生原因包括按压相关,心肺复苏的时间,抗凝药物使用等。因为肺栓塞、心肌梗死依然是心跳骤停的主要原因,因此传统认为,CPR 超过 10 min,就不适合溶栓治疗[10]。但后续的研究发现,复苏时间,不再被认为是溶栓的禁忌症[21-22]。但不容忽视的是,肝脏是凝血因子生成的重要器官,肝损伤时凝血因子生成减少,此时如果给予抗凝或者溶栓治疗,或者因为机体大出血导致创伤性凝血病,那么即使相对小的损伤,也可能引起腹腔内大出血[23]。
心跳骤停患者的复杂性,使识别骤停后实体器官损伤的难度加大。持续昏迷以及使用镇静药物进一步限制了体格检查的阳性发现。当 CPR 后的患者,出现急性贫血或者血流动力学恶化,需要警惕可能合并严重的实体器官损伤[5]。目前床边超声检查,已经成为 ICU 的必备诊断工具,具有方便、快捷等优点,对腹部器官出血的诊断有非常重要的指导价值。增强 CT 检查可以更加明确出血部位,责任血管,对选择合适的治疗方案有直接的指导意义。
肝破裂出血的治疗方法有手术、栓塞、保守。考虑到肝破裂出血范围、血管丰富、双血供、手术入路困难,通过手术止血具有挑战性,因此非手术治疗逐渐成为首选方案[13]。血管栓塞治疗已经十分成熟,成功率可达到 85%[24-25]。本例患者 CPR 后出现急性肾损伤,予 CRRT 治疗,先是予枸橼酸抗凝,但随后出现代谢性酸中毒,体内总钙浓度升高,总钙/游离钙>2.5,考虑枸橼酸蓄积,故改用低分子肝素抗凝。因此也不排除因为使用抗凝药物,诱发了肝破裂出血加重。治疗上,因为出血并未合并严重的失血性休克、弥漫性血管内凝血,同时结合腹部 CT 表现,选择内科保守治疗。
本研究不足之处:首先,患者肺癌根治术后,转回普通病房,因此缺乏转入 ICU 前详细的生命体征、心电图等监测数据;其次,CPR 时间过长,如果可以尽早使用静脉–动脉体外膜氧合支持,或许可以避免长时间 CPR 相关并发症;第三,迟发性肝破裂出血,能否提早发现,避免再次休克,加重器官功能障碍,也是值得思考。
总之,实质器官损伤是 CPR 易忽视但又是十分重要的并发症。这些损伤以及相应的出血,是心脏骤停后患者血流动力学恶化的原因,需要早期及时识别。应尽可能缩短 CPR 时间,尽快恢复自主循环,维持足够的血压,保证心脑肾等重要器官的灌注,同时注意复苏后脑功能的修复,慎用抗凝药物,将有助于提高 CPR 的成功率及预后。
利益冲突:本研究不涉及任何利益冲突。
心肺复苏(CPR)是对心脏、呼吸骤停患者的挽救性治疗。CPR 相关的胸部损伤比腹部损伤常见,但需要干预的严重腹部损伤则十分罕见[1]。现报道 1 例我科收治的肺癌术后 13 h 出现心跳骤停(低钾血症为诱因),行 2 h CPR 后恢复自主心律,期间先后出现冠状动脉破裂及肝破裂的患者,同时进行相关文献复习,以期望加深临床医师对这一类疾病的认识并提高诊治水平。
1 临床资料
患者,女,66 岁,因“发现肺占位性病变半个月余”于 2018 年 12 月 13 日入住我院,外院胸部增强 CT:左肺上叶舌段周围型肺癌。否认“高血压、糖尿病”等慢性疾病史。全身 PET-CT:双侧肺门、纵隔未见高代谢淋巴结转移征象。纤维支气管镜肺活检病理:肺腺癌。冠状动脉 CT:① 左前降支中远段心肌桥形成,局部未见明确狭窄;② 右冠优势型。12 月 27 日全麻下行电视辅助胸腔镜手术:胸腔粘连松解+左上肺叶切除+肺门/纵隔淋巴结清扫术,术中所见:左胸内粘连,左上肺舌段一肿物,大小约 3 cm×2.5 cm,质韧偏软,胸膜凹陷征阳性,肺门及纵隔可见多组淋巴结,壁层胸膜及膈肌未见结节。术程顺利,术后安返病房,术后胸部 X 线示左上肺术后改变,左剩余肺大部分膨胀,见多发斑片状模糊影(图 1a)。

a. 术后当晚:左上肺术后改变,左剩余肺大部分膨胀,见多发斑片状模糊影。b. CPR 抢救时:对比 a 图,两中上纵隔明显增宽,密度增高。心影饱满,两心缘模糊。
术后第 1 天,患者 6:41 在床上坐位刷牙后突发心律失常,心率 54~134 次/min,律不齐,意识不清,对光反射消失,压眶无反应,无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)逐渐测不出,予胸外按压,建立人工气道;7:20 转入重症加强治疗病房(ICU)。入科查体:神志昏迷,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分(E1VTM1),双侧瞳孔 5 mm,对光反射消失。经口气管插管,球囊辅助通气,持续胸外按压,心率 135~145 次/min,SpO2 测不出,无创血压 56/43 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。持续胸外心脏按压及升压药维持下,8:13 心率降至 50 次/min,予静脉推注肾上腺素 1 mg,心率可上升至 120~130 次/min,有创血压 80~100/20~35 mm Hg;心电图检查:ST 段压低,快速血气分析:代谢性酸中毒(pH 7.22,氧分压 295 mm Hg,二氧化碳分压 27 mm Hg,碳酸氢根浓度 10.8 mmol/L)。予静脉滴注碳酸氢钠注射液,但反复出现心率减慢、血压降低至测不出,需持续胸外按压及反复肾上腺素推注;8:30 床边胸部 X 线片:两中上纵隔明显增宽,性质待定(纵隔积液?血肿?)(图 1b)。8:50 床旁超声:右胸大量积液,左胸少量积液,右心未见增大,左心稍细小,未见心包积液。同时伴有血红蛋白的急剧下降:术后 110 g/L,入 ICU 时 94 g/L,9:00 复查 46 g/L。超声和心电图表现均不支持急性肺栓塞和心肌梗死,考虑失血性休克,胸腔内出血可能。予右侧胸腔闭式引流,引流出大量血性胸腔积液;重新建立股静脉通路,因需要大量快速输血(红细胞 8 个单位,新鲜冰冻血浆 750 mL)、补液(复方氯化钠注射液 2500 mL),补碱(5% 碳酸氢钠注射液 750 mL),反复推注及泵入肾上腺素(先后分次静脉推注肾上腺素 19 mg,总共泵入肾上腺素 18 mg),才能维持有创血压 80~100/20~35 mm Hg;同时 2 h 内血红蛋白明显降低,结合胸部 X 线片及超声考虑存在胸腔内器官活动性大出血可能。
9:04 予床边行开胸探查术;术中见胸骨及肋骨多发断裂,双侧胸腔均有血性积液。探查左、右侧心包,可见左冠状动脉前降支破损口,使用 5-0 Prolene 线连续缝合止血;同时予胸腔内心脏按压,心率 120~130 次/min,有创血压 120~130/60~70 mm Hg[去甲肾上腺素:0.5 μg/(kg·min),肾上腺素:0.15 μg/(kg·min)],神志深昏迷,双侧瞳孔等圆等大,直径 3.5 mm,对光反射迟钝;9:50 予转入手术室,行正中劈开胸腔探查+胸腔止血术。术中探查右侧胸腔、上腔静脉、心包内、左侧胸腔内肺门处、下肺韧带、清扫淋巴结处等部位,均未见明显活动性出血。
术后立即复查 CT:肝脾周围、胆囊窝、右侧结肠旁沟可见液性低密度影,不排除肝破裂可能(图 2)。15:45 再次转回 ICU:麻醉未醒,眼角有小抽搐,予咪达唑仑,丙戊酸钠、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等药物,有创血压:120~130/60~70 mm Hg[去甲肾上腺素从 0.4 μg/(kg·min)逐渐下降至 0.25 μg/(kg·min)]。入科急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分 47 分,序贯器官衰竭评分 17 分。复查肾功能提示血肌酐进行性升高伴无尿,考虑急性肾损伤,予持续肾替代治疗(CRRT),枸橼酸抗凝。转入诊断:① 低钾血症,恶性心律失常?;② 心跳骤停,心肺复苏术;③ 缺血缺氧性脑病;④ 左冠状动脉前降支破裂出血;⑤ 失血性休克;⑥ 创伤性凝血病;⑦ 急性肾损伤;⑧ 肝破裂?;⑨ 左上肺腺癌根治术;⑩ 左冠状动脉前降支破裂修补术;⑪ VATS 辅助正中劈开胸腔探查+胸腔止血术。治疗方案:稳定内环境,保护心肺脑肾等重要器官功能。

a. 脑实质密度未见异常,未见异常密度影及占位病。b. 右肺膨胀良好,左剩余肺大部分膨胀;两侧胸腔可见积液积气,左侧为著;左剩余肺及右肺见多发条片状模糊影,两下肺局部压迫性实变、不张。c. 纵隔见多发积气影,未见肿大淋巴结。d. 肝 S3/4 见一囊状低密度影。肝脾周围、胆囊窝、右侧结肠旁沟可见液性低密度影。
患者胸腔止血术后第 11 天,CRRT 治疗抗凝方案,从局部枸橼酸抗凝改为低分子肝素抗凝后出现血压下降,当天血红蛋白从 81 g/L 下降到 43 g/L,考虑失血性休克,行腹部超声检查提示:左肝轮廓清,形态规则,肝实质回声均匀,S6 见暗区,约 18 mm×16 mm,边界清,形态规则,后方回声稍增强;右肝轮廓欠清,内见大片状不均质高回声区,边界不清,形态不规则,内部可见多个暗区,肝周见液性暗区,深度约 30 mm,肝内管系结构欠清。腹腔见液性暗区,分布于肝周、肝包膜下、肠间隙及盆腔,最大暗区位于盆腔,深度为 69 mm。同时超声引导下于左下腹行诊断性腹腔穿刺术,抽出暗红色不凝血 2 mL。考虑肝脏破裂出血,予药物止血,输红细胞、新鲜冰冻血浆等治疗,第 2 天复查肝脏 CT(图 3a、b),所见与超声检查结果类似。考虑到病情危重,手术风险大,肝脏凝血功能差,出血风险极高,故继续保守治疗。期间腹部超声:盆腔积液最深达 115 mm。7 d 后,放置腹腔引流管,3 d 内共引流出 1450 mL 暗红色积液。20 d 后复查腹部 CT:肝实质出血基本吸收(图 3c)。

a. CPR 后第 6 天,肝密度正常,各叶比例正常。b. CPR 后第 12 天,肝右后叶形态饱满,可见大片状异常密度影,密度不均,呈高低混杂密度,CT 值约 28~52 Hu 不等;肝包膜下积液较前增多,肝下缘至右侧结肠旁沟见条片状稍高密度影延续至盆腔(平扫 CT 值约 50 Hu);增强后未见明显强化。c. CPR 后第 32 天,肝右后叶形态饱满,原大片状异常密度影现未见明确显示;肝包膜下积液较前减少,肝下缘至右侧结肠旁沟条片状稍高密度影现未见显示。
患者 CPR 后意识状态呈深昏迷,且伴有阵发性抽搐,考虑缺血缺氧性脑病、症状性癫痫,先后给与奥卡西平、托吡酯、苯巴比妥等联合控制癫痫,并予康复治疗;神志逐渐转为浅昏迷,嗜睡、睁眼昏迷;呼吸机支持力度逐渐下调,1 个月后予气管切开;1.5 个月后,可以间断试停机 2 h,每日 3 次,停机期间予文丘里面罩氧疗;2 个月后,转下级专科医院继续康复治疗,转出时 GCS 9 分,间断有肢体抽搐。双肺呼吸音粗,左肺闻及散在痰鸣音。心率 100 次/min,心律齐,心音正常。腹软,肠鸣音正常。四肢凹陷性水肿,以双上肢及右下肢明显。转出前复查头颅、胸部、腹部 CT(图 4),显示肝右后叶形态饱满,肝包膜下积液较前基本吸收。

a. 两侧基底节区可见小斑片状低密度影,边界清。余脑实质未见异常密度影及占位病变。脑室对称性稍扩张,脑池及脑沟增宽、加深。b、c. 左剩余肺较前膨胀,左侧胸腔积液较前减少;左剩余肺受压实变较前改善。右侧胸腔少量积液较前稍增多。d. 肝右后叶形态饱满,肝包膜下积液较前基本吸收。
患者后继续予高压氧治疗,脑功能康复,间断呼吸机辅助通气等治疗,期间可呼唤睁眼,转至普通病房(约半个月),白天吸氧,夜间呼吸机辅助通气;但最后因为尿路感染继发多器官功能衰竭,再次入住外院 ICU,于 2019 年 11 月死于多器官功能衰竭。
2 文献复习
2.1 文献检索
文献检索纳入标准:人群中,心肺复苏相关的冠状动脉破裂或肝破裂;排除标准:非心肺复苏导致的冠状动脉破裂或者肝破裂,动物实验以及 CPR 模型相关的心肺复苏并发症研究。检索截止时间 2020 年 5 月。在中国知网和万方数据库,以“心肺复苏”+“冠状动脉破裂”+“肝破裂”为检索词,未检索到文献;以“心肺复苏”+“冠状动脉破裂”为检索词,共检索到文献 14 篇,未符合标准,予剔除;以“心肺复苏”+“肝破裂”为检索词,共检索到文献 7 篇,符合 1 篇[2]。在 Pubmed 数据库,以“cardiopulmonary resuscitation” and “coronary artery lesions” and “liver lacerations”为检索词,未检索到文献;以“cardiopulmonary resuscitation” and “coronary artery lesions”为检索词,共检索到 43 篇文献,经过筛选后,有 1 篇文献符合[3];以“cardiopulmonary resuscitation” and “liver lacerations”为检索词,共检索到 33 篇文献,经文献阅读除外动物实验以及资料不详和重复病例,最终纳入文献 13 篇[3-15]。
2.2 临床情况分析
一项对 105 例 CPR 相关的直接心脏损伤患者的尸体解剖回顾性研究,研究方法是通过对冠状动脉注射入彩色钡明胶块[3]。该项研究包括男性患者 83 例,女性患者 22 例,其中 63 例在医院死亡。80 例(76%)患者在死亡前接受 CPR。在 CPR 患者中,35 例(44%)发现有冠状动脉和或希氏束的直接钝性损伤。这些结构改变的特点:肋骨骨折且合并冠状动脉血管壁的破裂,希氏束支配区域的心肌出血。老年女性在这些区域的损伤发生率高于男性。院内或院外 CPR 以及 CPR 持续时间,与这些损伤关系不大。然而这些损伤会影响复苏效果以及最终预后。
14 篇 CPR 导致的肝破裂文献中,共 34 例患者,存活 10 例,死亡 24 例,病死率 70.6%。仅两例是机械 CPR,其余均为徒手 CPR。男性患者 15 例,年龄中位数 58(47,74)岁。其中,存活 5 例,年龄中位数 45(32,63)岁;死亡 10 例,年龄中位数 65(53,75)岁。女性患者 19 例,年龄中位数 35(29,57)岁。其中,存活 5 例,年龄中位数 29(23,59)岁;死亡 14 例,年龄中位数 36(32,58)岁。女性患者中有 5 例为孕妇,年龄中位数 34(33,40)岁,仅有 1 例 24 岁孕妇存活。心跳骤停原因:急性肺栓塞 9 例(仅 1 例存活),急性心肌梗死 10 例(仅 2 例存活),地西泮中毒、盐酸美希律中毒、可卡因中毒各 1 例(均存活),急性心肌炎、心脏病、心律失常、溺水各 1 例(均死亡),大出血、心包穿刺术各 1 例(均存活)。
文献共提供了 15 例患者心跳骤停时间,中位数 10(5,24)min;7 例患者 CPR 时间,中位数 25(1,60)min;11 例患者 CPR 后肝破裂时间,立即至 2 d;14 例患者肝破裂到死亡的时间,立即至 30 d。CPR 后立即发现肝破裂 6 例(2 例存活),第 1 天出现 1 例(存活),第 2 天出现 4 例(2 例存活);记录了肝破裂到死亡时间的 14 例患者中,1 d 内死亡 10 例,第 3、4、12、30 天各死亡 1 例。肝破裂部位:右肝 10 例、左肝 16 例、肝血肿及多发肝破裂各 1 例、未描述部位 6 例。肝破裂范围:4 例裂伤,长度 2~5 cm;2 例为大范围裂伤。文献提供了 7 例患者的出血量,出血量中位数 2000(700,4000)mL,最多达 4200 mL。文献描述了 15 例患者肝破裂程度,不严重 2 例(均死亡),危及生命 7 例(其中 1 例住院时间 24 d,最后存活),严重 6 例(存活 1 例)。9 例患者是通过超声诊断为肝破裂,4 例为 CT,3 例为超声联合 CT,2 例为外科手术中确诊。治疗方法:保守治疗 2 例(1 例存活),肝动脉栓塞 5 例(3 例存活),手术治疗 6 例(2 例存活)。
3 讨论
本例老年女性肺癌患者,术后因低钾血症诱发恶性心律失常,心源性休克,行长时间 CPR;CPR 过程中合并失血性、梗阻性休克,通过床边胸片、超声以及开胸探查术确诊为冠状动脉破裂出血,缝合破裂血管后,循环逐渐稳定;在 ICU 救治过程中,再次出现失血性休克,经超声及 CT 确诊为迟发性肝破裂出血,经过保守治疗,肝出血全部吸收。
CPR 是心跳呼吸骤停患者的挽救性治疗,及时正确的实施可以挽救患者生命。胸外按压的作用是保证心脑等重要器官氧和能量供应。然而,很多研究均提示 CPR 可以导致胸腹部器官损伤。CPR 相关的损伤可以增加已经恢复自主呼吸患者的病死率。一项对 CPR 后并发症的尸体解剖研究发现:大约有不到 0.5% 患者存在与 CPR 相关的致命性并发症[16-17]。
胸外按压的常见并发症:肋骨、胸骨骨折。威胁生命的并发症:心脏挫伤、血胸、肝脾裂伤、胃肠穿孔等腹腔器官损伤,其中肝、脾裂伤属于不常见并发症[6]。
不少文献报道 CPR 导致的肋骨骨折会损伤冠状动脉[18],但是此类报道,绝大部分都是从尸体解剖获得的病理学数据,具有说服力;另一方面也提示 CPR 一旦合并冠状动脉破裂出血,病死率极高。
冠状动脉破裂出血,一方面会导致冠状动脉支配区域心肌缺血、梗死,进而导致心源性休克;另一方面,大出血导致失血性休克,并且心包填塞引起梗阻性休克;上述并发症在 CPR 患者中出现时,如果不能及时被发现并有效治疗,将会增加病死率。这或许能部分解释在文献检索中,CPR 成功患者中,冠状动脉破裂出血报道例数不多,但是在 CPR 失败的尸体解剖中,却有一部分合并心脏大血管的损伤[19],甚至有发现无胸骨、肋骨骨折,无基础心脏病而 CPR 导致心脏破裂的病例报道[20]。
本例患者冠状动脉血管特点:右冠优势型,左前降支中远段心肌桥形成,局部未见明确狭窄;从发现胸腔内大出血、失血性休克到开胸探查术,缝补修复破裂冠状动脉的前降支,在 1 h 之内完成。因此对 CPR 过程中合并血管破裂导致的失血性休克患者,及时发现责任血管,并给予外科修复,可能可以提高 CPR 成功率。与已发表文献对比,像本文描述的,CPR 过程中在床旁发现患者存在血胸,失血性休克,并及时行开胸手术,缝补修复破裂冠状动脉并成功止血的,目前尚无其他临床报道。
既往 14 年的研究得出,2558 例心跳骤停的 CPR 患者中,发现 15 例(0.6%)出现严重的肝损伤:包括破裂、裂伤、出血、血肿[4]。705 例 CPR 失败的尸检中发现,肝损伤的发生率约 2.1%。尸体解剖中肝损伤的发生率高,反映患者内脏损伤的真实情况,也提示部分损伤在临床上并不严重[5]。
CPR 相关肝损伤的发生原因包括按压相关,心肺复苏的时间,抗凝药物使用等。因为肺栓塞、心肌梗死依然是心跳骤停的主要原因,因此传统认为,CPR 超过 10 min,就不适合溶栓治疗[10]。但后续的研究发现,复苏时间,不再被认为是溶栓的禁忌症[21-22]。但不容忽视的是,肝脏是凝血因子生成的重要器官,肝损伤时凝血因子生成减少,此时如果给予抗凝或者溶栓治疗,或者因为机体大出血导致创伤性凝血病,那么即使相对小的损伤,也可能引起腹腔内大出血[23]。
心跳骤停患者的复杂性,使识别骤停后实体器官损伤的难度加大。持续昏迷以及使用镇静药物进一步限制了体格检查的阳性发现。当 CPR 后的患者,出现急性贫血或者血流动力学恶化,需要警惕可能合并严重的实体器官损伤[5]。目前床边超声检查,已经成为 ICU 的必备诊断工具,具有方便、快捷等优点,对腹部器官出血的诊断有非常重要的指导价值。增强 CT 检查可以更加明确出血部位,责任血管,对选择合适的治疗方案有直接的指导意义。
肝破裂出血的治疗方法有手术、栓塞、保守。考虑到肝破裂出血范围、血管丰富、双血供、手术入路困难,通过手术止血具有挑战性,因此非手术治疗逐渐成为首选方案[13]。血管栓塞治疗已经十分成熟,成功率可达到 85%[24-25]。本例患者 CPR 后出现急性肾损伤,予 CRRT 治疗,先是予枸橼酸抗凝,但随后出现代谢性酸中毒,体内总钙浓度升高,总钙/游离钙>2.5,考虑枸橼酸蓄积,故改用低分子肝素抗凝。因此也不排除因为使用抗凝药物,诱发了肝破裂出血加重。治疗上,因为出血并未合并严重的失血性休克、弥漫性血管内凝血,同时结合腹部 CT 表现,选择内科保守治疗。
本研究不足之处:首先,患者肺癌根治术后,转回普通病房,因此缺乏转入 ICU 前详细的生命体征、心电图等监测数据;其次,CPR 时间过长,如果可以尽早使用静脉–动脉体外膜氧合支持,或许可以避免长时间 CPR 相关并发症;第三,迟发性肝破裂出血,能否提早发现,避免再次休克,加重器官功能障碍,也是值得思考。
总之,实质器官损伤是 CPR 易忽视但又是十分重要的并发症。这些损伤以及相应的出血,是心脏骤停后患者血流动力学恶化的原因,需要早期及时识别。应尽可能缩短 CPR 时间,尽快恢复自主循环,维持足够的血压,保证心脑肾等重要器官的灌注,同时注意复苏后脑功能的修复,慎用抗凝药物,将有助于提高 CPR 的成功率及预后。
利益冲突:本研究不涉及任何利益冲突。