引用本文： 王健男, 王恺铖, 黄海东, 白冲. 气管支气管损伤的诊治现状及展望. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(3): 219-223. doi: 10.7507/1671-6205.202003024 复制
气管支气管损伤（TBI）是临床上少见但死亡率较高的疾病，也是常见的战创伤之一，多发生于颈部、胸部的创伤或医源性损伤，造成气管支气管破损或断裂[1]。随着交通事业及医疗急救的发展，车祸伤及气管插管等操作增多，其发病率也逐渐增加。TBI 症状多较为隐匿，常合并多发伤，部分严重创伤患者在到达急救中心前即死亡。早期准确诊断尤为重要，新的诊断技术快速发展并在临床展开。治疗方式的选择存在争议，主要取决于损伤程度、患者全身状况等因素，以往多以手术治疗为主，近年保守治疗和支架治疗的报道逐渐增多，对于手术风险大或伤情较轻的患者采取气管支架置入等介入治疗也可获得良好的结果[2-3]。本文简述 TBI 的临床特点，并对目前诊断和治疗新技术和观念进行分析探讨。
1 病因、危险因素及流行病学
TBI 的病因包括创伤性损伤、医源性损伤和吸入性损伤。颈部、胸部创伤中 TBI 发生率为 0.5%～2%，创伤类型可分为贯通伤和闭合性损伤。贯通伤中 TBI 发生率为 1%～6%，主要为锐器伤、枪弹伤，由于现代战争中缺少对面部和颈部的防护，其发生率有增多的趋势。闭合性损伤即钝器伤中气道损伤发生率为 0.5%～2%，主要为车祸等交通事故[4-8]。在一项 155 例胸部钝性创伤所致 TBI 的回顾性研究中，60% 为轿车车祸，16% 为摩托车事故，其他包括坠落伤 10%、挤压伤 7% 等[9]。
医源性损伤可发生于外科手术、气管插管和气管镜操作等过程中。由于认识及报道较少，气管损伤的发生率可能被低估。气管内插管造成气管损伤的发生率为 0.005%，插双腔管时发生率增多为 0.05%～0.19%。气管切开术中造成气管后壁穿孔的几率为 1%。食管手术、甲状腺手术、硬质气管镜操作均可能引起 TBI。良性气道狭窄球囊扩张治疗和自膨式金属支架的置入及取出也可并发气管支气管黏膜撕裂[1-2, 10-11]。研究表明女性患者、年龄>65 岁、紧急插管是医源性 TBI 最重要的危险因素；其他危险因素包括先天畸形如气管憩室，纵隔占位导致的气管扭曲，以及引起气管膜部薄弱的因素：长期吸入激素、高龄、气管支气管炎[12-13]。在进行气管插管等操作前阅读影像资料时应当考虑这些因素，避免造成医源性损伤。
另外，有毒、有害、高温气体或烟雾的吸入，以及气管异物等也可引起气道软化、破裂、炎症、溃疡等不同程度的气道损伤[14]。
2 临床表现
TBI 的临床表现并不特异，部分患者可无明显症状。较典型的表现为气胸、面颈胸部皮下气肿、纵隔气肿，也可出现呼吸困难、发绀、咯血、刺激性咳嗽、声嘶等。此外亦有气腹、心包积气、胸痛、休克等报道[6]。开放性损伤可见颈部、胸部随呼吸运动的吸吮伤口，而闭合性损伤及胸段气管支气管的损伤容易被忽视[3]。临床症状可立即出现，也存在延迟出现的症状，如气管插管导管遮盖气管裂口防止气体漏出时，拔管或调整气管插管后立即出现呼吸困难，这种情况应考虑到 TBI[1]。合并大血管损伤时可出现大咯血、休克等表现，当出现误吸、吞咽困难、鼻胃管出血、子弹等异物存在于气管或食管腔内时应当怀疑合并食管损伤[5, 15]。
3 诊断
结合创伤等相关病史、疑似症状和体征、CT 和气管镜检查可以准确诊断。X 线检查可见脊椎前缘积气透光带，纵隔积气征，气胸或液气胸等间接征象[16]，特异性征象包括气管不规则或不连续，插管位于气管轮廓外。“垂肺征”是主支气管损伤的标志，表现为肺下后侧塌陷低于肺门，不同于气胸的向肺门塌陷。超声可在紧急状况下检测气胸、皮下气肿，具有较高的敏感性和特异性，但超声仅能检测气管前壁和侧壁，无法显示后壁[7]。
CT 可以准确定位损伤部位，测量伤口长度，帮助制定手术方案。不仅有利于发现肺部、临近血管、食管的损伤，也有助于在气道损伤中探测骨骼和异物，如胸骨、颈椎的损伤。尤其是在因气管出血、水肿无法顺利进行气管镜检查或气管插管掩盖伤口时，可在气道急救后行 CT 检查。CT 特异性表现包括：气管支气管树的不连续或完全断裂，局灶内膜活瓣向管腔内突出，局部软组织贴附气管壁和垂肺征。CT 直接征象如气管壁缺损、畸形、气管插管气囊过度膨胀（直径>2.8 cm）或疝出气管壁。纵隔层次不清和纵隔积液等征象提示急性纵隔炎。结合临床表现和 X 线对 TBI 的诊断率为 86.7%，而 CT 检查诊断和定位的准确性为 94%～100%。气管薄层 CT 图像多维重建生成的虚拟支气管镜图像也可以很好地显示损伤，但较为耗时，不适用于紧急情况。在临床怀疑气道软骨破裂且 CT 显示不清时，可行 MRI 检查[5, 7, 17-18]。
对于高度怀疑 TBI 的创伤患者，在条件允许的情况下应当尽早行气管镜检查[19]。气管镜可以检查出损伤微小、缺少明显症状的 TBI，同时可以快速评估损伤的位置、范围、深度，帮助制定治疗方案，以及协助引导气管插管，确定气管插管球囊越过损伤处的远端。所以气管镜是确诊 TBI 且有助于气道管理的良好方法。镜下表现可有气管壁撕裂、黏膜脱落、管腔出血、气管塌陷无法观察到损伤远端[8]。氧饱和度或血流动力学不稳定的患者可能无法配合完成该操作[2, 7]。气管插管的患者导管可能掩盖伤口，影响损伤程度的评估，因此这类病人往往拔管后才得到诊断。疑似气管损伤的病例可在气管镜检查时气囊抽气小心退出气管插管以避免漏诊近端气管损伤[18]。气管镜检查也是吸入性损伤伤情评估的金标准，能够早期鉴别气管损伤，吸入性损伤在气管镜下可发现碳末沉积、黏膜充血水肿、脱落坏死、红斑或溃疡等[20]。
4 定位及分级
气管前壁多因贯通伤受损，常见原因为枪弹伤、锐器伤。这类损伤可发生于呼吸道的任何部位。呼吸道下 1/3 的枪弹伤常有心脏或大血管的致命损伤。闭合性 TBI 大多发生于气管隆突的 2.5 cm 范围内，支气管主干的损伤占这类损伤的 85%，右主支气管多于左侧。气管插管相关的医源性气管损伤常为颈段和胸廓内近端气管膜部的纵行撕裂[1, 17, 21]。
在一项前瞻性研究中，Cardillo 等[22]对于气管插管后 TBI 提出了一项形态学分级方法，帮助标准化治疗，这一分级方法可以应用到其他类型的 TBI，Ⅰ级：黏膜、黏膜下层损伤，无纵隔气肿和食管损伤；Ⅱ级：损伤深达肌层，合并皮下气肿或纵隔气肿，无食管损伤和纵隔炎；ⅢA 级：气管壁全层裂伤，食管或纵隔软组织嵌入，无食管损伤和纵隔炎；ⅢB 级：气管裂伤合并食管损伤或纵隔炎。
5 治疗
TBI 的治疗尚有争议，大多需要根据患者的损伤的类型、部位和程度，并存疾病，临床情况等进行多学科综合评估和个体化治疗。治疗目标为气道通气良好，避免气道狭窄、气管食管瘘等长期并发症和治愈其他损伤[8]。存在严重合并伤或伤情较重的创伤性 TBI 大多选择早期手术探查、气道重建。部分以往需要进行外科治疗的患者、多数医源性损伤及临床情况稳定的患者可通过保守治疗和微创介入方法成功治疗（图 1）。
图1
TBI 的治疗流程图
5.1 创伤急救和气道管理
建立安全的气道和有效的通气是 TBI 治疗的首要措施，而后修复血管和其他危及生命的相关损伤[23-24]。清除气道分泌物确保气道通畅，如果存在气道漏气、气道水肿、气道被压迫、呼吸困难、休克或预计手术则需要早期行气管插管。胸部创伤或合并气胸、血气胸时行胸腔闭式引流[3, 24]。
呼吸不稳定的患者气道保护最好经口快速气管插管，并且在气管镜引导下进行以避免扩大损伤。硬质、弯曲气管插管导丝可以提高成功率，避免反复尝试插管引起的黏膜损伤和气管断裂[25]。插管可以支撑起塌陷的气管，暂时封堵裂口。如果一侧支气管损伤，可以在气管镜引导下行健侧支气管插管单肺通气。当气管插管失败或合并颌面部损伤无法进行气管插管时，应立刻行气管切开术。颈部开放性损伤气管破裂时可以直接经裂口处紧急插管[1, 3, 5]。插管后予吸氧。正压通气仅可用于插管气囊越过裂口或组织堵塞裂口的情况。无法有效机械通气支持时，ECMO 等高级生命支持手段可帮助病情恢复或为外科处理创造条件[26-27]。吸入性损伤的咽喉水肿可能在 24 h 后迅速加重，3～6 d 消退，需要内镜下频繁监测，必要时早期插管[14]。
5.2 手术治疗
气管创伤的外科治疗包括气道裂口修补、完全横断时需要端端吻合、软骨骨折的复位和闭合、袖式切除、肺叶切除等。尽早进行外科手术修复组织、恢复通气，具有较高的成功率和良好预后[3]。目前尚无 TBI 的外科治疗指南。传统上，多数专家赞同气管撕裂长度>4 cm 和临床症状恶化的患者接受外科处理。急诊手术的指征为：（1）保守治疗失败：已经胸腔置管的情况下，加重的皮下气肿、纵隔气肿、气胸持续漏气或肺复张不良；（2）食管壁脱垂至气管腔，ⅢA 级和ⅢB 级的 TBI；（3）伤口位于插管的远端时的无效机械通气[1]。
手术入路取决于许多因素，包括气管损伤的位置和是否伴随血管或邻近器官的损伤。每种手术入路都需要充分暴露，以检查临近器官的损伤。气管损伤位于气管近端 1/3～2/3 时可以颈部切开修补，低位颈部切开可充分暴露以探查血管、食管损伤，这种方式有效且创伤较小。如果中间 1/3 气管损伤，则需要胸骨柄 T 型切开或中间切开，以探查血管损伤。左侧胸部切口更易到达左主支气管。下 1/3 气管至隆突、右主支气管的损伤可经右后外切口胸部切开或联合经颈入路。其他包括改良的 Angelillo-Mackinlay 经颈入路等[1, 3, 24]。Herrmann 等[28]一项 64 例 TBI 的回顾性研究表明，采用不同的手术入路对患者预后无明显影响。
在气管插管等方法建立了安全的气道后，手术探查是否合并血管、食管的损伤，紧急修复血管损伤等致命情况，气管、咽喉或食管的联合损伤也需要尽早一期修复。食管双层缝合以避免气管食管瘘。枪弹伤的探查需要注意子弹经过组织压缩和破碎的空洞，充分评估了解损伤的全部程度[24]。在气管损伤周围必须精细操作，避免神经损伤[29]。其余与一般气道手术的原则和方法相同，适当清创后一期修补气道裂口，以 3-0 或 4-0 可吸收缝线间断缝合，线结留在腔外。纵向裂伤可连续缝合。如果 TBI 严重，在保存血供的情况下环形切除后端端吻合效果更好。气管隆突的广泛损伤应当修补，尽量避免切除。气管完全断裂的可以先用 2-0 缝线缝合悬吊远近断端以减张，而后自膜部向前壁间断缝合，越过吻合口的经口气管插管可进行高频吹气帮助肺复张和通气。组织瓣覆盖并不必要，但如果创伤较大血供受损，可以将心包或纵隔的脂肪瓣、肌瓣覆盖吻合口防止开裂[3, 18, 24]。对于钝性伤数月后延迟诊断的慢性、陈旧性 TBI，已经出现肉芽组织形成或瘢痕狭窄导致呼吸困难或阻塞性肺炎。这时仍可以安全进行气管狭窄段切除及端端吻合[22]。
术后需要适当的监测和治疗，并长期随访预防并发症的出现。Harvin 等[30]的一项回顾性研究表明术后立即或早期拔管（≤24 h）是普遍和安全的。另外应当注意降低缝合处张力，胸腔闭式引流和胸内负压有助于肺复张和吻合口闭塞，呼吸机低潮气量和较低 PEEP 可确保通气和氧合、预防复张肺水肿。气管镜可在术后检查缝合情况并辅助吸除气道分泌物，术后也需要雾化吸入湿化气道和预防性使用抗生素[3]。
5.3 非手术治疗
下列情况应当考虑非手术治疗：Ⅰ级和Ⅱ级 TBI；气管撕裂≤2 cm 或≤1/3 气道直径；病情稳定即能够自主呼吸或需要最小呼吸机支持，较少的无进展的纵隔气肿或皮下气肿，且无食管等其他损伤。对于气管撕裂 2～4 cm 的患者可以根据解剖学情况、临床状态、合并症及治疗人员的专长来决定[1, 3, 31]。
保守治疗的情况下应当密切关注患者临床情况的变化，包括皮下气肿、自主呼吸或机械通气状态。机械通气的患者需要气管镜下确定气管插管套管气囊位于伤口远端；气管撕裂至隆突的患者，可以考虑选择一侧主支气管插管单肺通气。通气管理应当包括减小气道压力，较低的呼气末正压[24]。在不需要机械通气的患者，Carretta 等[32]认为在气管全层破裂但无气体漏出的情况下可以行甲状软骨微小切开，以减低气道内压、帮助愈合和便于清除分泌物，但这一做法存在争议。Herrmann 等[28]建议对Ⅱ级和不需要机械通气的ⅢA 级患者应用内镜下涂抹纤维蛋白粘合剂并气管镜下随访的治疗策略。
胸腔闭式引流胸腔内负压可以促进肺复张，也可吸引裂缝周围组织覆盖裂口，负压的程度根据裂口大小而定[3]。如果合并食管损伤，应当避免经口进食和胃管鼻饲，可放置临时的经皮胃造瘘营养管，以促进修复、防止呛咳。广谱预防性抗生素应当应用 1 周以上[1]。
吸入性损伤的治疗主要为一般支持治疗，防止继发性肺损伤，保留声带功能，争取早期拔管。气管镜可以通过灌洗清除有毒颗粒物质、减轻毒性损害和气道炎症，以及清除分泌物、通畅气道。糖皮质激素治疗尚缺乏证据。对于可能合并的一氧化碳、氰化物中毒的患者，应针对性治疗，如高压氧治疗一氧化碳中毒[14]。
气管支架目前在良恶性气道狭窄、气管食管瘘等疾病中广泛应用，但对于 TBI 的治疗的报道仍然较少。存在严重潜在疾病、手术风险大的 TBI 患者目前倾向选择微创介入治疗。对于保守治疗或手术治疗后出现并发症的患者，如肉芽组织增生堵塞管腔或吻合口开裂等，也可以用支架治疗[33]。Tazi-Mezalek 等[2]报道的一项 35 例医源性损伤的患者的回顾性研究中，对于需要机械通气、气管下段损伤的患者选择放置 Y 型硅酮支架，1～4 周拔管后即移除支架，7 例患者中 5 例均愈合良好（其中 1 例气管全层撕裂 7 cm），2 例因其他疾病死亡；Lee 等[34]认为在支架能够充分覆盖裂口的情况下即可以选择自膨式覆膜金属支架来治疗气道损伤，并报道 1 例采用 8 cm 的自膨式覆膜金属支架成功治疗气管撕裂 5 cm 的患者；Madden[35]报道了 5 例患者采用气管支架和组织粘合剂的介入治疗方式，其中 4 例治疗成功。
暂时置入自膨式覆膜金属支架安全简单，可以使许多 TBI 患者获益。首先，支架可以机械性封堵气管缺损，也可以通过刺激气管壁炎症反应形成肉芽组织，促进缺损封闭和愈合。其次，自膨式金属支架具有足够的长度，也可以支撑气管、支气管复杂的形状。这种轮廓适应性在硅酮支架有时难以达到。当气管造口是损伤的一部分时，则无法放置金属支架，因为会堵塞气管造口，而硅酮支架可以开孔允许气管插管通过，且便于取出、肉芽组织发生较少，但容易发生位移[1]。Chaaban 等[36]在治疗声门下气管切开患者的气管损伤时，将 Y 型硅酮支架的前壁开口，支架置入后在气管镜引导下将气管切开套管置入支架腔内。有报道在气管损伤超出隆突的患者，成功放置多个金属支架或 Y 型硅酮支架，4～6 周充分的愈合之后可以取出支架[2, 31]。长期支架置入的并发症与支架在其他疾病应用时的相似，包括感染、支架移位、金属疲劳、肉芽组织形成导致气管狭窄、粘痰堵塞等。因此，应在观察到裂口修复后尽快取出支架。随着技术的发展，未来的 3D 打印支架、药物涂层支架、可降解支架等可以减少并发症和相关风险，更好地应用于 TBI 的治疗[37]。
6 预后及随访
预后取决于不同的因素：临床情况、损伤程度、治疗方式等，其中损伤程度和纵隔炎的发生与死亡率明显相关[38]。Miñambres 等[10]指出虽然医源性 TBI 在女性更常见，但男性的死亡率更高；他们的研究中总体死亡率为 22%（40/182），危重患者死亡率高达 70%。Madani 等[6]报道的 120 例创伤性 TBI 的患者中死亡率为 13%（16/120），多因合并伤死亡。原发损伤和治疗操作均可引起并发症，肺炎、纵隔炎及继发的败血症、多脏器功能衰竭会明显增加死亡率。闭合性创伤的预后好于开放性创伤。经过早期诊断和适当治疗的患者，90% 以上可以得到满意的临床结果[5]。随访期要长，直到症状消失，伤口完全愈合，无明显并发症出现[1]。
7 结论
TBI 的发生并不常见但缺乏特异症状容易被忽视，后果严重，有显著的死亡率。对于每个患者应当在危重症、呼吸介入、麻醉、外科团队共同进行多学科综合评估、个体化治疗。气管镜不但可以明确诊断、评估伤情，还可以置入支架有效治疗 TBI，在长期的随访中也发挥重要作用。以往需要外科修补的损伤，现在可以选择介入呼吸技术综合有效的成功治愈，这是有前景的治疗策略。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。
气管支气管损伤（TBI）是临床上少见但死亡率较高的疾病，也是常见的战创伤之一，多发生于颈部、胸部的创伤或医源性损伤，造成气管支气管破损或断裂[1]。随着交通事业及医疗急救的发展，车祸伤及气管插管等操作增多，其发病率也逐渐增加。TBI 症状多较为隐匿，常合并多发伤，部分严重创伤患者在到达急救中心前即死亡。早期准确诊断尤为重要，新的诊断技术快速发展并在临床展开。治疗方式的选择存在争议，主要取决于损伤程度、患者全身状况等因素，以往多以手术治疗为主，近年保守治疗和支架治疗的报道逐渐增多，对于手术风险大或伤情较轻的患者采取气管支架置入等介入治疗也可获得良好的结果[2-3]。本文简述 TBI 的临床特点，并对目前诊断和治疗新技术和观念进行分析探讨。
1 病因、危险因素及流行病学
TBI 的病因包括创伤性损伤、医源性损伤和吸入性损伤。颈部、胸部创伤中 TBI 发生率为 0.5%～2%，创伤类型可分为贯通伤和闭合性损伤。贯通伤中 TBI 发生率为 1%～6%，主要为锐器伤、枪弹伤，由于现代战争中缺少对面部和颈部的防护，其发生率有增多的趋势。闭合性损伤即钝器伤中气道损伤发生率为 0.5%～2%，主要为车祸等交通事故[4-8]。在一项 155 例胸部钝性创伤所致 TBI 的回顾性研究中，60% 为轿车车祸，16% 为摩托车事故，其他包括坠落伤 10%、挤压伤 7% 等[9]。
医源性损伤可发生于外科手术、气管插管和气管镜操作等过程中。由于认识及报道较少，气管损伤的发生率可能被低估。气管内插管造成气管损伤的发生率为 0.005%，插双腔管时发生率增多为 0.05%～0.19%。气管切开术中造成气管后壁穿孔的几率为 1%。食管手术、甲状腺手术、硬质气管镜操作均可能引起 TBI。良性气道狭窄球囊扩张治疗和自膨式金属支架的置入及取出也可并发气管支气管黏膜撕裂[1-2, 10-11]。研究表明女性患者、年龄>65 岁、紧急插管是医源性 TBI 最重要的危险因素；其他危险因素包括先天畸形如气管憩室，纵隔占位导致的气管扭曲，以及引起气管膜部薄弱的因素：长期吸入激素、高龄、气管支气管炎[12-13]。在进行气管插管等操作前阅读影像资料时应当考虑这些因素，避免造成医源性损伤。
另外，有毒、有害、高温气体或烟雾的吸入，以及气管异物等也可引起气道软化、破裂、炎症、溃疡等不同程度的气道损伤[14]。
2 临床表现
TBI 的临床表现并不特异，部分患者可无明显症状。较典型的表现为气胸、面颈胸部皮下气肿、纵隔气肿，也可出现呼吸困难、发绀、咯血、刺激性咳嗽、声嘶等。此外亦有气腹、心包积气、胸痛、休克等报道[6]。开放性损伤可见颈部、胸部随呼吸运动的吸吮伤口，而闭合性损伤及胸段气管支气管的损伤容易被忽视[3]。临床症状可立即出现，也存在延迟出现的症状，如气管插管导管遮盖气管裂口防止气体漏出时，拔管或调整气管插管后立即出现呼吸困难，这种情况应考虑到 TBI[1]。合并大血管损伤时可出现大咯血、休克等表现，当出现误吸、吞咽困难、鼻胃管出血、子弹等异物存在于气管或食管腔内时应当怀疑合并食管损伤[5, 15]。
3 诊断
结合创伤等相关病史、疑似症状和体征、CT 和气管镜检查可以准确诊断。X 线检查可见脊椎前缘积气透光带，纵隔积气征，气胸或液气胸等间接征象[16]，特异性征象包括气管不规则或不连续，插管位于气管轮廓外。“垂肺征”是主支气管损伤的标志，表现为肺下后侧塌陷低于肺门，不同于气胸的向肺门塌陷。超声可在紧急状况下检测气胸、皮下气肿，具有较高的敏感性和特异性，但超声仅能检测气管前壁和侧壁，无法显示后壁[7]。
CT 可以准确定位损伤部位，测量伤口长度，帮助制定手术方案。不仅有利于发现肺部、临近血管、食管的损伤，也有助于在气道损伤中探测骨骼和异物，如胸骨、颈椎的损伤。尤其是在因气管出血、水肿无法顺利进行气管镜检查或气管插管掩盖伤口时，可在气道急救后行 CT 检查。CT 特异性表现包括：气管支气管树的不连续或完全断裂，局灶内膜活瓣向管腔内突出，局部软组织贴附气管壁和垂肺征。CT 直接征象如气管壁缺损、畸形、气管插管气囊过度膨胀（直径>2.8 cm）或疝出气管壁。纵隔层次不清和纵隔积液等征象提示急性纵隔炎。结合临床表现和 X 线对 TBI 的诊断率为 86.7%，而 CT 检查诊断和定位的准确性为 94%～100%。气管薄层 CT 图像多维重建生成的虚拟支气管镜图像也可以很好地显示损伤，但较为耗时，不适用于紧急情况。在临床怀疑气道软骨破裂且 CT 显示不清时，可行 MRI 检查[5, 7, 17-18]。
对于高度怀疑 TBI 的创伤患者，在条件允许的情况下应当尽早行气管镜检查[19]。气管镜可以检查出损伤微小、缺少明显症状的 TBI，同时可以快速评估损伤的位置、范围、深度，帮助制定治疗方案，以及协助引导气管插管，确定气管插管球囊越过损伤处的远端。所以气管镜是确诊 TBI 且有助于气道管理的良好方法。镜下表现可有气管壁撕裂、黏膜脱落、管腔出血、气管塌陷无法观察到损伤远端[8]。氧饱和度或血流动力学不稳定的患者可能无法配合完成该操作[2, 7]。气管插管的患者导管可能掩盖伤口，影响损伤程度的评估，因此这类病人往往拔管后才得到诊断。疑似气管损伤的病例可在气管镜检查时气囊抽气小心退出气管插管以避免漏诊近端气管损伤[18]。气管镜检查也是吸入性损伤伤情评估的金标准，能够早期鉴别气管损伤，吸入性损伤在气管镜下可发现碳末沉积、黏膜充血水肿、脱落坏死、红斑或溃疡等[20]。
4 定位及分级
气管前壁多因贯通伤受损，常见原因为枪弹伤、锐器伤。这类损伤可发生于呼吸道的任何部位。呼吸道下 1/3 的枪弹伤常有心脏或大血管的致命损伤。闭合性 TBI 大多发生于气管隆突的 2.5 cm 范围内，支气管主干的损伤占这类损伤的 85%，右主支气管多于左侧。气管插管相关的医源性气管损伤常为颈段和胸廓内近端气管膜部的纵行撕裂[1, 17, 21]。
在一项前瞻性研究中，Cardillo 等[22]对于气管插管后 TBI 提出了一项形态学分级方法，帮助标准化治疗，这一分级方法可以应用到其他类型的 TBI，Ⅰ级：黏膜、黏膜下层损伤，无纵隔气肿和食管损伤；Ⅱ级：损伤深达肌层，合并皮下气肿或纵隔气肿，无食管损伤和纵隔炎；ⅢA 级：气管壁全层裂伤，食管或纵隔软组织嵌入，无食管损伤和纵隔炎；ⅢB 级：气管裂伤合并食管损伤或纵隔炎。
5 治疗
TBI 的治疗尚有争议，大多需要根据患者的损伤的类型、部位和程度，并存疾病，临床情况等进行多学科综合评估和个体化治疗。治疗目标为气道通气良好，避免气道狭窄、气管食管瘘等长期并发症和治愈其他损伤[8]。存在严重合并伤或伤情较重的创伤性 TBI 大多选择早期手术探查、气道重建。部分以往需要进行外科治疗的患者、多数医源性损伤及临床情况稳定的患者可通过保守治疗和微创介入方法成功治疗（图 1）。
图1
TBI 的治疗流程图
5.1 创伤急救和气道管理
建立安全的气道和有效的通气是 TBI 治疗的首要措施，而后修复血管和其他危及生命的相关损伤[23-24]。清除气道分泌物确保气道通畅，如果存在气道漏气、气道水肿、气道被压迫、呼吸困难、休克或预计手术则需要早期行气管插管。胸部创伤或合并气胸、血气胸时行胸腔闭式引流[3, 24]。
呼吸不稳定的患者气道保护最好经口快速气管插管，并且在气管镜引导下进行以避免扩大损伤。硬质、弯曲气管插管导丝可以提高成功率，避免反复尝试插管引起的黏膜损伤和气管断裂[25]。插管可以支撑起塌陷的气管，暂时封堵裂口。如果一侧支气管损伤，可以在气管镜引导下行健侧支气管插管单肺通气。当气管插管失败或合并颌面部损伤无法进行气管插管时，应立刻行气管切开术。颈部开放性损伤气管破裂时可以直接经裂口处紧急插管[1, 3, 5]。插管后予吸氧。正压通气仅可用于插管气囊越过裂口或组织堵塞裂口的情况。无法有效机械通气支持时，ECMO 等高级生命支持手段可帮助病情恢复或为外科处理创造条件[26-27]。吸入性损伤的咽喉水肿可能在 24 h 后迅速加重，3～6 d 消退，需要内镜下频繁监测，必要时早期插管[14]。
5.2 手术治疗
气管创伤的外科治疗包括气道裂口修补、完全横断时需要端端吻合、软骨骨折的复位和闭合、袖式切除、肺叶切除等。尽早进行外科手术修复组织、恢复通气，具有较高的成功率和良好预后[3]。目前尚无 TBI 的外科治疗指南。传统上，多数专家赞同气管撕裂长度>4 cm 和临床症状恶化的患者接受外科处理。急诊手术的指征为：（1）保守治疗失败：已经胸腔置管的情况下，加重的皮下气肿、纵隔气肿、气胸持续漏气或肺复张不良；（2）食管壁脱垂至气管腔，ⅢA 级和ⅢB 级的 TBI；（3）伤口位于插管的远端时的无效机械通气[1]。
手术入路取决于许多因素，包括气管损伤的位置和是否伴随血管或邻近器官的损伤。每种手术入路都需要充分暴露，以检查临近器官的损伤。气管损伤位于气管近端 1/3～2/3 时可以颈部切开修补，低位颈部切开可充分暴露以探查血管、食管损伤，这种方式有效且创伤较小。如果中间 1/3 气管损伤，则需要胸骨柄 T 型切开或中间切开，以探查血管损伤。左侧胸部切口更易到达左主支气管。下 1/3 气管至隆突、右主支气管的损伤可经右后外切口胸部切开或联合经颈入路。其他包括改良的 Angelillo-Mackinlay 经颈入路等[1, 3, 24]。Herrmann 等[28]一项 64 例 TBI 的回顾性研究表明，采用不同的手术入路对患者预后无明显影响。
在气管插管等方法建立了安全的气道后，手术探查是否合并血管、食管的损伤，紧急修复血管损伤等致命情况，气管、咽喉或食管的联合损伤也需要尽早一期修复。食管双层缝合以避免气管食管瘘。枪弹伤的探查需要注意子弹经过组织压缩和破碎的空洞，充分评估了解损伤的全部程度[24]。在气管损伤周围必须精细操作，避免神经损伤[29]。其余与一般气道手术的原则和方法相同，适当清创后一期修补气道裂口，以 3-0 或 4-0 可吸收缝线间断缝合，线结留在腔外。纵向裂伤可连续缝合。如果 TBI 严重，在保存血供的情况下环形切除后端端吻合效果更好。气管隆突的广泛损伤应当修补，尽量避免切除。气管完全断裂的可以先用 2-0 缝线缝合悬吊远近断端以减张，而后自膜部向前壁间断缝合，越过吻合口的经口气管插管可进行高频吹气帮助肺复张和通气。组织瓣覆盖并不必要，但如果创伤较大血供受损，可以将心包或纵隔的脂肪瓣、肌瓣覆盖吻合口防止开裂[3, 18, 24]。对于钝性伤数月后延迟诊断的慢性、陈旧性 TBI，已经出现肉芽组织形成或瘢痕狭窄导致呼吸困难或阻塞性肺炎。这时仍可以安全进行气管狭窄段切除及端端吻合[22]。
术后需要适当的监测和治疗，并长期随访预防并发症的出现。Harvin 等[30]的一项回顾性研究表明术后立即或早期拔管（≤24 h）是普遍和安全的。另外应当注意降低缝合处张力，胸腔闭式引流和胸内负压有助于肺复张和吻合口闭塞，呼吸机低潮气量和较低 PEEP 可确保通气和氧合、预防复张肺水肿。气管镜可在术后检查缝合情况并辅助吸除气道分泌物，术后也需要雾化吸入湿化气道和预防性使用抗生素[3]。
5.3 非手术治疗
下列情况应当考虑非手术治疗：Ⅰ级和Ⅱ级 TBI；气管撕裂≤2 cm 或≤1/3 气道直径；病情稳定即能够自主呼吸或需要最小呼吸机支持，较少的无进展的纵隔气肿或皮下气肿，且无食管等其他损伤。对于气管撕裂 2～4 cm 的患者可以根据解剖学情况、临床状态、合并症及治疗人员的专长来决定[1, 3, 31]。
保守治疗的情况下应当密切关注患者临床情况的变化，包括皮下气肿、自主呼吸或机械通气状态。机械通气的患者需要气管镜下确定气管插管套管气囊位于伤口远端；气管撕裂至隆突的患者，可以考虑选择一侧主支气管插管单肺通气。通气管理应当包括减小气道压力，较低的呼气末正压[24]。在不需要机械通气的患者，Carretta 等[32]认为在气管全层破裂但无气体漏出的情况下可以行甲状软骨微小切开，以减低气道内压、帮助愈合和便于清除分泌物，但这一做法存在争议。Herrmann 等[28]建议对Ⅱ级和不需要机械通气的ⅢA 级患者应用内镜下涂抹纤维蛋白粘合剂并气管镜下随访的治疗策略。
胸腔闭式引流胸腔内负压可以促进肺复张，也可吸引裂缝周围组织覆盖裂口，负压的程度根据裂口大小而定[3]。如果合并食管损伤，应当避免经口进食和胃管鼻饲，可放置临时的经皮胃造瘘营养管，以促进修复、防止呛咳。广谱预防性抗生素应当应用 1 周以上[1]。
吸入性损伤的治疗主要为一般支持治疗，防止继发性肺损伤，保留声带功能，争取早期拔管。气管镜可以通过灌洗清除有毒颗粒物质、减轻毒性损害和气道炎症，以及清除分泌物、通畅气道。糖皮质激素治疗尚缺乏证据。对于可能合并的一氧化碳、氰化物中毒的患者，应针对性治疗，如高压氧治疗一氧化碳中毒[14]。
气管支架目前在良恶性气道狭窄、气管食管瘘等疾病中广泛应用，但对于 TBI 的治疗的报道仍然较少。存在严重潜在疾病、手术风险大的 TBI 患者目前倾向选择微创介入治疗。对于保守治疗或手术治疗后出现并发症的患者，如肉芽组织增生堵塞管腔或吻合口开裂等，也可以用支架治疗[33]。Tazi-Mezalek 等[2]报道的一项 35 例医源性损伤的患者的回顾性研究中，对于需要机械通气、气管下段损伤的患者选择放置 Y 型硅酮支架，1～4 周拔管后即移除支架，7 例患者中 5 例均愈合良好（其中 1 例气管全层撕裂 7 cm），2 例因其他疾病死亡；Lee 等[34]认为在支架能够充分覆盖裂口的情况下即可以选择自膨式覆膜金属支架来治疗气道损伤，并报道 1 例采用 8 cm 的自膨式覆膜金属支架成功治疗气管撕裂 5 cm 的患者；Madden[35]报道了 5 例患者采用气管支架和组织粘合剂的介入治疗方式，其中 4 例治疗成功。
暂时置入自膨式覆膜金属支架安全简单，可以使许多 TBI 患者获益。首先，支架可以机械性封堵气管缺损，也可以通过刺激气管壁炎症反应形成肉芽组织，促进缺损封闭和愈合。其次，自膨式金属支架具有足够的长度，也可以支撑气管、支气管复杂的形状。这种轮廓适应性在硅酮支架有时难以达到。当气管造口是损伤的一部分时，则无法放置金属支架，因为会堵塞气管造口，而硅酮支架可以开孔允许气管插管通过，且便于取出、肉芽组织发生较少，但容易发生位移[1]。Chaaban 等[36]在治疗声门下气管切开患者的气管损伤时，将 Y 型硅酮支架的前壁开口，支架置入后在气管镜引导下将气管切开套管置入支架腔内。有报道在气管损伤超出隆突的患者，成功放置多个金属支架或 Y 型硅酮支架，4～6 周充分的愈合之后可以取出支架[2, 31]。长期支架置入的并发症与支架在其他疾病应用时的相似，包括感染、支架移位、金属疲劳、肉芽组织形成导致气管狭窄、粘痰堵塞等。因此，应在观察到裂口修复后尽快取出支架。随着技术的发展，未来的 3D 打印支架、药物涂层支架、可降解支架等可以减少并发症和相关风险，更好地应用于 TBI 的治疗[37]。
6 预后及随访
预后取决于不同的因素：临床情况、损伤程度、治疗方式等，其中损伤程度和纵隔炎的发生与死亡率明显相关[38]。Miñambres 等[10]指出虽然医源性 TBI 在女性更常见，但男性的死亡率更高；他们的研究中总体死亡率为 22%（40/182），危重患者死亡率高达 70%。Madani 等[6]报道的 120 例创伤性 TBI 的患者中死亡率为 13%（16/120），多因合并伤死亡。原发损伤和治疗操作均可引起并发症，肺炎、纵隔炎及继发的败血症、多脏器功能衰竭会明显增加死亡率。闭合性创伤的预后好于开放性创伤。经过早期诊断和适当治疗的患者，90% 以上可以得到满意的临床结果[5]。随访期要长，直到症状消失，伤口完全愈合，无明显并发症出现[1]。
7 结论
TBI 的发生并不常见但缺乏特异症状容易被忽视，后果严重，有显著的死亡率。对于每个患者应当在危重症、呼吸介入、麻醉、外科团队共同进行多学科综合评估、个体化治疗。气管镜不但可以明确诊断、评估伤情，还可以置入支架有效治疗 TBI，在长期的随访中也发挥重要作用。以往需要外科修补的损伤，现在可以选择介入呼吸技术综合有效的成功治愈，这是有前景的治疗策略。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。
