临床上气管切开术和气管插管使用非常普遍。这些人工气道的建立在提供呼吸道通畅的同时，也破坏了气道的正常生理功能，引起机体应激状态，导致气道黏液的大量分泌。分泌物易在口咽部积聚并滋生细菌，患者常因误吸口咽部定植菌而发生呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）。据报道，10%～40% 行机械通气（mechanical ventilation，MV）的患者可能发生 VAP，VAP 一旦发生不仅会增加病死率，还会延长住 ICU 时间和机械通气时间，增加不必要的医疗费用[1-2]。声门下吸引（subglottic secretion drainage，SSD）已被证实可显著降低 MV 患者的 VAP 发生率[3]，相关临床指南[4-5]亦推荐使用 SSD 来预防 VAP 的发生。根据吸引时间的差异，SSD 可分为持续声门下吸引（continuous subglottic secretion drainage，CSSD）和间断声门下吸引（intermittent subglottic secretion drainage，CSSD）。国内外学者就 CSSD 和 ISSD 的效果进行了大量研究，表明 CSSD 和 ISSD 均能有效降低 VAP 的发生[6-7]，但是两种吸引方法效果的差异尚存在争议，同时具体的干预方法和结局指标也存在差异，有必要对相关研究数据作进一步分析。本研究拟对 CSDD 和 ISSD 吸引效果的随机对照研究试验（RCT）进行 Meta 分析，为临床 SSD 的选择提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 检索方法
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Knowledge、CBM、Wanfang Data、CNKI、VIP 数据库中关于 CSDD 和 ISSD 吸引效果的 RCT，检索时限均为建库至 2016 年 8 月。英文检索词：“subglottic secretion”，“subglottic secretion drainage”，“subglottic secretion aspiration”。“continuous”，“intermittent”，“ventilator-associated pneumonia”，“VAP”。中文检索词：“声门下吸引”，“声门下引流”，“持续”，“间断”，“呼吸机相关性肺炎”。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，辅以手工检索，同时对纳入文献、相关 meta 分析及综述的参考文献加以分析追溯，以保证查全率。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 （1）研究设计：纳入研究为比较 CSDD 和 ISSD 吸引效果的 RCT，研究背景不限，纳入文献限中英文。（2）研究对象：气管切开或气管插管后行 SSD 的成人患者，科室、性别不限。（3）干预措施：CSSD 组接受持续 SSD 治疗，持续时间不限；ISSD 组行间断 SSD 治疗，间隔时间不限。两组其他相关护理保持一致，两组的吸引器和吸引压力的差异均不限。（4）结局指标：对结局指标具有明确的定义，如 VAP 的诊断需参考相关标准。主要结局指标包括：① 两组的 VAP 发生率；② VAP 发生时间；③ 机械通气时间；④ 声门下分泌物的引流量；⑤ 住院时间；⑥ 隐血试验阳性率；⑦ 死亡率。
1.2.2 排除标准 （1）非 RCT 的文献；（2）缺乏相关研究背景和数据的文献；（3）研究质量较差、数据可疑及重复发表文献。
1.3 文献筛选与资料提取
基于纳入和排除标准选定文献后，由两位研究者独立筛查和提取数据，后期对照整理，有异议时通过小组讨论解决，提取的信息包括：（1）纳入研究的基本信息：包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；（2）研究对象的基线特征：包括各组的样本数、APACHE 评分等；（3）具体干预措施：SSD 的吸引方式、吸引器的选择、吸引压力、持续时间等；（4）偏倚风险评价的关键要素；（5）所关注的结局指标和结果测量数据；⑥ 文章主要结论。
1.4 文献质量评价
根据 Cochrane 协作网制定的偏倚风险评价标准[8]进行质量评价。该评价工具包含 7 个方面：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果评价者盲法、结局、指标完整、选择性报道及其他偏倚。每个方面都采用“低度偏倚”、“不清楚”和“高度偏倚”来选择评价。原始研究完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的可能性最小，其质量为“A”；原始研究部分满足上述标准．提示发生偏倚的可能性为中度，其质量为“B”；原始研究完全不满足上述标准，表明有高度的发生偏倚的可能性，其质量为“C”。
1.5 合并统计量及统计学分析
使用 Cochrane 推荐的 RevMan 5.3 软件对资料进行异质性检验及合并效应量分析。若异质性检验结果 P<0.05 或 I2>50%，则说明各个研究结果间存在异质性，采用随机效应模型计算合并 OR 值及其 95%CI；反之采用固定效应模型。通过倒漏斗图观察纳入文献潜在的发表偏倚，通过敏感性分析评价研究结果的稳定性。所有数据统计中以双侧 P 值等于 0.05 为显著水平。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献 211 篇；通过文献追溯法补充检索 5 篇，共 216 篇；阅读文题和摘要后剔除不符合纳入标准的文献 144 篇，初纳入 72 篇；通过阅读全文，剔除不符合纳入标准的文献 54 篇，最终纳入 18 篇文献[7-24]。文献筛选流程图见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征
纳入的 18 个 RCT[7-24]均为中文文献，共 2 022 例研究对象，999 例研究对象接受了 CSSD，1 023 例研究对象行 ISSD。研究时间 2008～2016 年，场所以 ICU 为主，样本量从 47 到 204 例不等。纳入研究的详细特征见表 1。
表1
纳入研究基本特征
2.3 纳入文献的质量评价
纳入的 18 个 RCT[9-26]中，14 个 RCT[9-10, 12-15, 17-22, 24, 26]质量等级为 B，4 个 RCT[11, 16, 23, 25]质量等级为“C”，未见 A 级的 RCT，提示纳入 RCT 的质量不高，可能存在偏倚。大部分研究提及了随机分组方法，但部分研究的随机序列产生方法存在方法学错误，如根据入院序号分组、住院日期的单双号等；所有 RCT 未见分配隐藏设计和盲法设置；4 个 RCT 的结局指标数据过于单一和不足，考虑不完全数据报告的可能；未见选择性报告结果。纳入各研究的试验组及对照组患者在性别、年龄等方面差异均无统计学意义，对基线可比性做了介绍。纳入文献的方法学质量评价见表 2。
表2
纳入研究质量评价
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 VAP 发生率 纳入的 15 个 RCT[9-10, 12-22, 24-25]报告了两组的 VAP 发生率，Meta 分析发现各研究结果在 VAP 发生率上不存在异质性（χ2=11.58，P=0.64，I2=0%），采用固定效应模型进行合并效应量的估计，结果表明各研究中 VAP 发生率上的合并 OR 值无统计学意义（OR=0.82，95%CI 0.65～1.04，P=0.10），提示 CSSD 与 ISSD 在 VAP 发生率上无显著差异。结果见图 2。
图2
CSSD 与 ISSD VAP 发生率的森林图
2.4.2 VAP 发生时间 纳入的 6 个 RCT[10, 12, 15, 19, 22, 24]报告了两组的 VAP 发生时间，Meta 分析发现各研究结果在 VAP 发生时间上存在异质性（χ2=257.80，P<0.001，I2=98%），采用随机效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中 VAP 发生时间上的合并 OR 值无统计学意义（OR=1.19，95%CI –2.41～4.79，P=0.52），提示 CSSD 与 ISSD 在 VAP 发生时间上无显著差异。结果见图 3。
图3
CSSD 与 ISSD VAP 发生时间的森林图
2.4.3 MV 时间 纳入的 8 个 RCT[9, 12, 14, 15, 17, 19, 22, 24]报告了两组的 MV 时间，Meta 分析发现各研究结果在 MV 时间上存在异质性（χ2=137.66，P<0.001，I2=95%），采用随机效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中 MV 时间上的合并 OR 值差异无统计学意义（OR=–0.21，95%CI –2.42～2.01，P=0.85），提示 CSSD 与 ISSD 在 MV 时间上无显著差异。结果见图 4。
图4
CSSD 与 ISSD MV 时间的森林图
2.4.4 声门下分泌物引流量 纳入的 4 个 RCT[10-11, 13, 26]报告了两组的声门下分泌物引流量，Meta 分析发现各研究结果在声门下分泌物引流量上不存在异质性（χ2=5.43，P=0.41，I2=45%），采用固定效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中声门下分泌物引流量上的合并 OR 值无统计学意义（OR=–0.73，95%CI –0.57～2.03，P=0.27），提示 CSSD 与 ISSD 在声门下分泌物引流量上无显著差异。结果见图 5。
图5
CSSD 与 ISSD 声门下分泌物引流量的森林图
2.4.5 隐血试验阳性率 纳入的 7 个 RCT[10, 13-15, 20, 23, 26]报告了两组的隐血试验阳性率，Meta 分析发现各研究结果在隐血试验阳性率上存在异质性（χ2=25.64，P<0.001，I2=77%），采用随机效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中声门下隐血试验阳性率上的合并 OR 值有统计学意义（OR=3.38，95%CI 1.52～7.48，P=0.003），提示 CSSD 与 ISSD 在隐血试验阳性率上有显著差异。结果见图 6。
图6
CSSD 与 ISSD 隐血试验阳性率的森林图
2.4.6 住院时间 纳入的 5 个 RCT[9, 15, 17, 22, 24]报告了两组的住院时间，Meta 分析发现各研究结果在住院时间上存在异质性（χ2=70.44，P<0.001，I2=94%），采用随机效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中住院时间上的合并 OR 值无统计学意义（OR=3.92，95%CI –0.59～8.43，P=0.09），提示 CSSD 与 ISSD 在住院时间上无显著差异。结果见图 7。
图7
CSSD 与 ISSD 住院时间的森林图
2.4.7 死亡率 纳入的 4 个 RCT[9, 15, 17-18]报告了两组的死亡率，Meta 分析发现各研究结果在死亡率上不存在异质性（χ2=0.23，P=0.97，I2=0%），采用固定效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中死亡率上的合并 OR 值无统计学意义（OR=0.85，95%CI 0.56～1.31，P=0.47），提示 CSSD 与 ISSD 在死亡率上无显著差异。结果见图 8。
图8
CSSD 与 ISSD 死亡率的森林图
2.4.8 亚组分析及发表偏倚 因纳入研究指标数据有限，本研究并未对纳入数据作进一步的亚组分析。当纳入合成分析的研究数量≥10 时，倒漏斗图有较好的检测发表偏倚效能。因仅在 VAP 发生率上纳入 RCT 数量>10，因此仅对该指标下的研究进行了发表偏倚检测。如图 9 所示，各研究点在 VAP 发生率上分布均匀，相对对称，呈倒漏斗形，表明各研究在 VAP 发生率上不存在发表偏倚。
图9
纳入 RCT 在 VAP 发生率上的倒漏斗图
2.4.9 敏感性分析 当剔除某个研究的数据时相应的 OR 或 MD 值并没有发生有意义的变化，提示整体效应量具有一定的稳定性。我们对各组研究指标进行了敏感性分析以确定其对合并效应量的影响，结果表明各结局指标均具有良好的稳定性。
3 讨论
本研究纳入的 18 个 RCT 的数据合成结果表明，CSSD 与 ISSD 两组在 VAP 发生率、VAP 发生时间、MV 时间、声门下分泌物的引流量、住院时间、死亡率上没有显著差异，但在隐血试验阳性率上 ISSD 较 CSSD 更具有优势，ISSD 可以减少对气道黏膜的损伤，减少黏膜出血的可能。鉴于此，我们有理由认为 ISSD 可能优于 CSSD。
本研究结果与以往 Meta 分析结果基本一致。2014 年刘昱等[27]纳入 9 个 RCT 荟萃分析，发现与 ISSD 相比 CSSD 并不能降低 MV 患者 VAP 的发生率及 MV 时间，且可能存在增加气管黏膜损伤的风险。2015 年方娟等[28]仅纳入 6 个 RCT 进行荟萃分析，结果发现两种 SSD 方法对 VAP 发生率的影响无显著差异，CSSD 分泌物隐血试验阳性率是 ISSD 的 3.37 倍。与以往 Meta 分析比较，本研究纳入的 RCT 数量更多，数据合成效应更大，同时结局指标较以往更加细化，其结果具有一定的借鉴意义。
人工气道建立后，患者咳嗽和吞咽反射减弱，口咽部的定植细菌易随口咽部分泌物进入气道，同时胃肠反流物易被反流误吸，并在声门下和气囊上方腔隙积聚，滋生细菌，若该液体通过气囊与气管之间的间隙下流至下呼吸道，则可能导致 VAP 的发生。以往相关研究表明 SSD 可以显著减少 VAP 的发生[3]，且 SSD 中的 CSSD[29]和 ISSD[30]均可以降低 VAP 的发生率。MV 患者声门下分泌物的引出与 VAP 的发生存在密切关系[31]，本研究中两组的分泌物引流量并无显著差异，可能解释了两组 VAP 发生率无差异的原因。但是 CSSD 较 ISSD 更容易导致气道黏膜的损伤出血，而 ISSD 对气道黏膜刺激较小，在维持气道黏膜完整性上更具优势。
值得注意的是，尽管 CSSD 和 ISSD 对 VAP 发生的预防作用并无显著差异，但是目前相关指南[4-5]仅推荐使用 SSD，其具体的吸引压力等操作细节问题仍尚不明确，导致本研究纳入的 RCT 在吸引器的选择、吸引压力、频次等选择上均存在差异，这可能是影响 CSSD 和 ISSD 作用差异的重要因素，未来研究应作进一步探讨。此外，声门下分泌物吸引量与患者躁动情况、分泌物黏稠度和气囊压力等密切相关[32]，将来的研究应细化着眼点，为指南的制定提供证据支持。
本研究还存在一定的不足和局限性。首先，本研究纳入的 RCT 均来源于中文文献，可能存在人口和地域的偏倚。其次，本文纳入的研究质量不高，研究设计存在缺陷，分配隐藏、盲法的设计不足。此外，纳入的研究在 ISSD 和 CSSD 的干预方法上存在较大差异，可能存在偏倚，而由于数据信息的限制，本研究并未就此进行亚组分析。
综上所述，本研究表明 CSSD 和 ISSD 在患者 VAP 发生率等方面的效果相似，而 ISSD 较 CSSD 可显著减少气道黏膜损伤，可能更适合临床使用。鉴于纳入研究质量不高，该研究结果仍有待进一步论证。
临床上气管切开术和气管插管使用非常普遍。这些人工气道的建立在提供呼吸道通畅的同时，也破坏了气道的正常生理功能，引起机体应激状态，导致气道黏液的大量分泌。分泌物易在口咽部积聚并滋生细菌，患者常因误吸口咽部定植菌而发生呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）。据报道，10%～40% 行机械通气（mechanical ventilation，MV）的患者可能发生 VAP，VAP 一旦发生不仅会增加病死率，还会延长住 ICU 时间和机械通气时间，增加不必要的医疗费用[1-2]。声门下吸引（subglottic secretion drainage，SSD）已被证实可显著降低 MV 患者的 VAP 发生率[3]，相关临床指南[4-5]亦推荐使用 SSD 来预防 VAP 的发生。根据吸引时间的差异，SSD 可分为持续声门下吸引（continuous subglottic secretion drainage，CSSD）和间断声门下吸引（intermittent subglottic secretion drainage，CSSD）。国内外学者就 CSSD 和 ISSD 的效果进行了大量研究，表明 CSSD 和 ISSD 均能有效降低 VAP 的发生[6-7]，但是两种吸引方法效果的差异尚存在争议，同时具体的干预方法和结局指标也存在差异，有必要对相关研究数据作进一步分析。本研究拟对 CSDD 和 ISSD 吸引效果的随机对照研究试验（RCT）进行 Meta 分析，为临床 SSD 的选择提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 检索方法
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Knowledge、CBM、Wanfang Data、CNKI、VIP 数据库中关于 CSDD 和 ISSD 吸引效果的 RCT，检索时限均为建库至 2016 年 8 月。英文检索词：“subglottic secretion”，“subglottic secretion drainage”，“subglottic secretion aspiration”。“continuous”，“intermittent”，“ventilator-associated pneumonia”，“VAP”。中文检索词：“声门下吸引”，“声门下引流”，“持续”，“间断”，“呼吸机相关性肺炎”。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，辅以手工检索，同时对纳入文献、相关 meta 分析及综述的参考文献加以分析追溯，以保证查全率。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 （1）研究设计：纳入研究为比较 CSDD 和 ISSD 吸引效果的 RCT，研究背景不限，纳入文献限中英文。（2）研究对象：气管切开或气管插管后行 SSD 的成人患者，科室、性别不限。（3）干预措施：CSSD 组接受持续 SSD 治疗，持续时间不限；ISSD 组行间断 SSD 治疗，间隔时间不限。两组其他相关护理保持一致，两组的吸引器和吸引压力的差异均不限。（4）结局指标：对结局指标具有明确的定义，如 VAP 的诊断需参考相关标准。主要结局指标包括：① 两组的 VAP 发生率；② VAP 发生时间；③ 机械通气时间；④ 声门下分泌物的引流量；⑤ 住院时间；⑥ 隐血试验阳性率；⑦ 死亡率。
1.2.2 排除标准 （1）非 RCT 的文献；（2）缺乏相关研究背景和数据的文献；（3）研究质量较差、数据可疑及重复发表文献。
1.3 文献筛选与资料提取
基于纳入和排除标准选定文献后，由两位研究者独立筛查和提取数据，后期对照整理，有异议时通过小组讨论解决，提取的信息包括：（1）纳入研究的基本信息：包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；（2）研究对象的基线特征：包括各组的样本数、APACHE 评分等；（3）具体干预措施：SSD 的吸引方式、吸引器的选择、吸引压力、持续时间等；（4）偏倚风险评价的关键要素；（5）所关注的结局指标和结果测量数据；⑥ 文章主要结论。
1.4 文献质量评价
根据 Cochrane 协作网制定的偏倚风险评价标准[8]进行质量评价。该评价工具包含 7 个方面：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果评价者盲法、结局、指标完整、选择性报道及其他偏倚。每个方面都采用“低度偏倚”、“不清楚”和“高度偏倚”来选择评价。原始研究完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的可能性最小，其质量为“A”；原始研究部分满足上述标准．提示发生偏倚的可能性为中度，其质量为“B”；原始研究完全不满足上述标准，表明有高度的发生偏倚的可能性，其质量为“C”。
1.5 合并统计量及统计学分析
使用 Cochrane 推荐的 RevMan 5.3 软件对资料进行异质性检验及合并效应量分析。若异质性检验结果 P<0.05 或 I2>50%，则说明各个研究结果间存在异质性，采用随机效应模型计算合并 OR 值及其 95%CI；反之采用固定效应模型。通过倒漏斗图观察纳入文献潜在的发表偏倚，通过敏感性分析评价研究结果的稳定性。所有数据统计中以双侧 P 值等于 0.05 为显著水平。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献 211 篇；通过文献追溯法补充检索 5 篇，共 216 篇；阅读文题和摘要后剔除不符合纳入标准的文献 144 篇，初纳入 72 篇；通过阅读全文，剔除不符合纳入标准的文献 54 篇，最终纳入 18 篇文献[7-24]。文献筛选流程图见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征
纳入的 18 个 RCT[7-24]均为中文文献，共 2 022 例研究对象，999 例研究对象接受了 CSSD，1 023 例研究对象行 ISSD。研究时间 2008～2016 年，场所以 ICU 为主，样本量从 47 到 204 例不等。纳入研究的详细特征见表 1。
表1
纳入研究基本特征
2.3 纳入文献的质量评价
纳入的 18 个 RCT[9-26]中，14 个 RCT[9-10, 12-15, 17-22, 24, 26]质量等级为 B，4 个 RCT[11, 16, 23, 25]质量等级为“C”，未见 A 级的 RCT，提示纳入 RCT 的质量不高，可能存在偏倚。大部分研究提及了随机分组方法，但部分研究的随机序列产生方法存在方法学错误，如根据入院序号分组、住院日期的单双号等；所有 RCT 未见分配隐藏设计和盲法设置；4 个 RCT 的结局指标数据过于单一和不足，考虑不完全数据报告的可能；未见选择性报告结果。纳入各研究的试验组及对照组患者在性别、年龄等方面差异均无统计学意义，对基线可比性做了介绍。纳入文献的方法学质量评价见表 2。
表2
纳入研究质量评价
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 VAP 发生率 纳入的 15 个 RCT[9-10, 12-22, 24-25]报告了两组的 VAP 发生率，Meta 分析发现各研究结果在 VAP 发生率上不存在异质性（χ2=11.58，P=0.64，I2=0%），采用固定效应模型进行合并效应量的估计，结果表明各研究中 VAP 发生率上的合并 OR 值无统计学意义（OR=0.82，95%CI 0.65～1.04，P=0.10），提示 CSSD 与 ISSD 在 VAP 发生率上无显著差异。结果见图 2。
图2
CSSD 与 ISSD VAP 发生率的森林图
2.4.2 VAP 发生时间 纳入的 6 个 RCT[10, 12, 15, 19, 22, 24]报告了两组的 VAP 发生时间，Meta 分析发现各研究结果在 VAP 发生时间上存在异质性（χ2=257.80，P<0.001，I2=98%），采用随机效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中 VAP 发生时间上的合并 OR 值无统计学意义（OR=1.19，95%CI –2.41～4.79，P=0.52），提示 CSSD 与 ISSD 在 VAP 发生时间上无显著差异。结果见图 3。
图3
CSSD 与 ISSD VAP 发生时间的森林图
2.4.3 MV 时间 纳入的 8 个 RCT[9, 12, 14, 15, 17, 19, 22, 24]报告了两组的 MV 时间，Meta 分析发现各研究结果在 MV 时间上存在异质性（χ2=137.66，P<0.001，I2=95%），采用随机效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中 MV 时间上的合并 OR 值差异无统计学意义（OR=–0.21，95%CI –2.42～2.01，P=0.85），提示 CSSD 与 ISSD 在 MV 时间上无显著差异。结果见图 4。
图4
CSSD 与 ISSD MV 时间的森林图
2.4.4 声门下分泌物引流量 纳入的 4 个 RCT[10-11, 13, 26]报告了两组的声门下分泌物引流量，Meta 分析发现各研究结果在声门下分泌物引流量上不存在异质性（χ2=5.43，P=0.41，I2=45%），采用固定效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中声门下分泌物引流量上的合并 OR 值无统计学意义（OR=–0.73，95%CI –0.57～2.03，P=0.27），提示 CSSD 与 ISSD 在声门下分泌物引流量上无显著差异。结果见图 5。
图5
CSSD 与 ISSD 声门下分泌物引流量的森林图
2.4.5 隐血试验阳性率 纳入的 7 个 RCT[10, 13-15, 20, 23, 26]报告了两组的隐血试验阳性率，Meta 分析发现各研究结果在隐血试验阳性率上存在异质性（χ2=25.64，P<0.001，I2=77%），采用随机效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中声门下隐血试验阳性率上的合并 OR 值有统计学意义（OR=3.38，95%CI 1.52～7.48，P=0.003），提示 CSSD 与 ISSD 在隐血试验阳性率上有显著差异。结果见图 6。
图6
CSSD 与 ISSD 隐血试验阳性率的森林图
2.4.6 住院时间 纳入的 5 个 RCT[9, 15, 17, 22, 24]报告了两组的住院时间，Meta 分析发现各研究结果在住院时间上存在异质性（χ2=70.44，P<0.001，I2=94%），采用随机效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中住院时间上的合并 OR 值无统计学意义（OR=3.92，95%CI –0.59～8.43，P=0.09），提示 CSSD 与 ISSD 在住院时间上无显著差异。结果见图 7。
图7
CSSD 与 ISSD 住院时间的森林图
2.4.7 死亡率 纳入的 4 个 RCT[9, 15, 17-18]报告了两组的死亡率，Meta 分析发现各研究结果在死亡率上不存在异质性（χ2=0.23，P=0.97，I2=0%），采用固定效应模型进行合并效应量的估计。结果表明各研究中死亡率上的合并 OR 值无统计学意义（OR=0.85，95%CI 0.56～1.31，P=0.47），提示 CSSD 与 ISSD 在死亡率上无显著差异。结果见图 8。
图8
CSSD 与 ISSD 死亡率的森林图
2.4.8 亚组分析及发表偏倚 因纳入研究指标数据有限，本研究并未对纳入数据作进一步的亚组分析。当纳入合成分析的研究数量≥10 时，倒漏斗图有较好的检测发表偏倚效能。因仅在 VAP 发生率上纳入 RCT 数量>10，因此仅对该指标下的研究进行了发表偏倚检测。如图 9 所示，各研究点在 VAP 发生率上分布均匀，相对对称，呈倒漏斗形，表明各研究在 VAP 发生率上不存在发表偏倚。
图9
纳入 RCT 在 VAP 发生率上的倒漏斗图
2.4.9 敏感性分析 当剔除某个研究的数据时相应的 OR 或 MD 值并没有发生有意义的变化，提示整体效应量具有一定的稳定性。我们对各组研究指标进行了敏感性分析以确定其对合并效应量的影响，结果表明各结局指标均具有良好的稳定性。
3 讨论
本研究纳入的 18 个 RCT 的数据合成结果表明，CSSD 与 ISSD 两组在 VAP 发生率、VAP 发生时间、MV 时间、声门下分泌物的引流量、住院时间、死亡率上没有显著差异，但在隐血试验阳性率上 ISSD 较 CSSD 更具有优势，ISSD 可以减少对气道黏膜的损伤，减少黏膜出血的可能。鉴于此，我们有理由认为 ISSD 可能优于 CSSD。
本研究结果与以往 Meta 分析结果基本一致。2014 年刘昱等[27]纳入 9 个 RCT 荟萃分析，发现与 ISSD 相比 CSSD 并不能降低 MV 患者 VAP 的发生率及 MV 时间，且可能存在增加气管黏膜损伤的风险。2015 年方娟等[28]仅纳入 6 个 RCT 进行荟萃分析，结果发现两种 SSD 方法对 VAP 发生率的影响无显著差异，CSSD 分泌物隐血试验阳性率是 ISSD 的 3.37 倍。与以往 Meta 分析比较，本研究纳入的 RCT 数量更多，数据合成效应更大，同时结局指标较以往更加细化，其结果具有一定的借鉴意义。
人工气道建立后，患者咳嗽和吞咽反射减弱，口咽部的定植细菌易随口咽部分泌物进入气道，同时胃肠反流物易被反流误吸，并在声门下和气囊上方腔隙积聚，滋生细菌，若该液体通过气囊与气管之间的间隙下流至下呼吸道，则可能导致 VAP 的发生。以往相关研究表明 SSD 可以显著减少 VAP 的发生[3]，且 SSD 中的 CSSD[29]和 ISSD[30]均可以降低 VAP 的发生率。MV 患者声门下分泌物的引出与 VAP 的发生存在密切关系[31]，本研究中两组的分泌物引流量并无显著差异，可能解释了两组 VAP 发生率无差异的原因。但是 CSSD 较 ISSD 更容易导致气道黏膜的损伤出血，而 ISSD 对气道黏膜刺激较小，在维持气道黏膜完整性上更具优势。
值得注意的是，尽管 CSSD 和 ISSD 对 VAP 发生的预防作用并无显著差异，但是目前相关指南[4-5]仅推荐使用 SSD，其具体的吸引压力等操作细节问题仍尚不明确，导致本研究纳入的 RCT 在吸引器的选择、吸引压力、频次等选择上均存在差异，这可能是影响 CSSD 和 ISSD 作用差异的重要因素，未来研究应作进一步探讨。此外，声门下分泌物吸引量与患者躁动情况、分泌物黏稠度和气囊压力等密切相关[32]，将来的研究应细化着眼点，为指南的制定提供证据支持。
本研究还存在一定的不足和局限性。首先，本研究纳入的 RCT 均来源于中文文献，可能存在人口和地域的偏倚。其次，本文纳入的研究质量不高，研究设计存在缺陷，分配隐藏、盲法的设计不足。此外，纳入的研究在 ISSD 和 CSSD 的干预方法上存在较大差异，可能存在偏倚，而由于数据信息的限制，本研究并未就此进行亚组分析。
综上所述，本研究表明 CSSD 和 ISSD 在患者 VAP 发生率等方面的效果相似，而 ISSD 较 CSSD 可显著减少气道黏膜损伤，可能更适合临床使用。鉴于纳入研究质量不高，该研究结果仍有待进一步论证。
